Antonio Ernesto Cabrera Linares^I, Francisco Hernández González^II, Marisleidy Fernández González^III, Mailen Sánchez Águila^IV, Eberto Torres Mariño^V, Yanicel Hernández Guardarrama^VI.

RESUMEN
Introducción: la hemorragia digestiva alta es una emergencia médica y quirúrgica que continúa teniendo una elevada morbilidad a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años.
Objetivo: describir las características clínicas y epidemiológicas de la hemorragia digestiva alta en los adultos mayores de 60 años ingresados durante el trienio 2012-2014.
Método: se realizó un estudio observacional, descriptivo transversal en el Hospital General Provincial Docente de Ciego de Ávila.
Resultados: predominaron el grupo de edades de 60 a 74 años y el sexo masculino. Las causas de hemorragia más frecuentes fueron: la úlcera gástrica, la gastritis erosiva y la úlcera péptica duodenal, y el tratamiento médico fue el más utilizado. La mortalidad fue mayor en los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico, la hipovolemia y el fallo multiorgánico fueron las principales causas de muerte. La mayor mortalidad se presentó en el grupo de más 75 años y en el sexo femenino.
Conclusiones: la hemorragia digestiva alta constituye un problema de salud en el adulto mayor de 60 años y más de edad, sobre todo antes de los 74 años y en el sexo masculino. Las úlceras gástrica y duodenal, y la gastritis erosiva fueron las causas más frecuentes. El tratamiento médico resolvió el sangrado en la mayoría de los casos y la mortalidad fue superior en los ancianos intervenidos de forma quirúrgica.
Palabras clave: HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/epidemiología, HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/tratamiento farmacológico, HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/cirugía, HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/complicaciones, HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/mortalidad, ANCIANO.

ABSTRACT
Introduction: upper gastrointestinal bleeding is a medical and surgical emergency that continues having high morbidity despite the therapeutic advances of the last years.
Objective: to describe the clinical and epidemiological characteristics of upper gastrointestinal bleeding in adults over 60 years admitted during the triennium 2012-2014.
Method: an observational, cross-sectional descriptive study was conducted at the General Provincial Teaching Hospital of Ciego de Ávila.
Results: the age group of 60 to 74 years and the male sex predominated. The most frequent causes of hemorrhage were: gastric ulcer, erosive gastritis and duodenal peptic ulcer, and medical treatment was the most used. Mortality was higher in patients who received surgical treatment, hypovolemia and multiorgan failure were the main causes of death. The highest mortality occurred in the group over 75 years old and in the female sex.
Conclusions: the upper digestive hemorrhage constitutes a health problem in the adult over 60 years of age and older, especially before 74 years of age and in the male sex. Gastric and duodenal ulcers, and erosive gastritis were the most frequent causes. Medical treatment resolved bleeding in most cases and mortality was higher in the surgically treated elderly.
Keywords: GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE/epidemiology, GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE/drug therapy, GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE/surgery, GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE/complications, GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE/mortality, AGED.

1. Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Profesor Asistente. Hospital General Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de Ávila, Cuba.
2. Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Hospital General Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de Ávila, Cuba.
3. Doctor en Medicina. Hospital General Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de Ávila, Cuba.
4. Especialista de Primer Grado en Farmacología. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Hospital General Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de Ávila, Cuba.
5. Máster Urgencias Médicas. Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Hospital General Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de Ávila, Cuba.

INTRODUCCIÓN
La hemorragia digestiva alta (HDA) constituye una emergencia médicaquirúrgica que conlleva una mortalidad de hasta 25 % en adultos mayores hospitalizados, a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años.⁽¹⁾ Se estima que aproximadamente 35-45 % de todos los pacientes con HDA se encuentran sobre los 60 años de edad y que más del 1 % de los adultos mayores de 80 años se hospitalizan cada año por esta causa, con un mayor riesgo de morbimortalidad.⁽²⁾

La HDA puede definirse como toda pérdida de sangre de cuantía suficiente como para producir hematemesis y melena, cuyo origen se localiza entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz, además de las producidas en un órgano vecino que vierten su contenido al tracto digestivo por conductos naturales (árbol biliopancreático) o patológicos (fistulas espontáneas, traumáticas, o quirúrgicas) o en el tramo limitado por los dos puntos referidos.⁽³⁾

Desde el punto de vista de su gravedad, la HDA puede abarcar desde la forma masiva aguda hasta las pérdidas sanguíneas crónicas e intermitentes.⁽⁴⁾ Los pacientes con HDA se presentan con frecuencia en los servicios de urgencias de los hospitales y tienen que ser internados debido a las posibles complicaciones y a la potencialidad letal del cuadro. Sus ingresos se realizan en unidades de sangrado agudo, salas de cuidados intensivos o intermedios.⁽⁵⁾ La gravedad de este cuadro requiere de medidas encaminadas a lograr el control del sangrado y evitar una pérdida de sangre intensa con desequilibrio hemodinámico, estado de choque y posiblemente la muerte del enfermo.⁽⁴⁾

En la actualidad la HDA se presenta con mayor frecuencia en personas mayores de 60 años y, en consecuencia, con mayor número de enfermedades asociadas. Lo anterior ha estimulado la búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas para mejorar los resultados en su tratamiento.⁽⁵⁾

El envejecimiento demográfico constituye uno de los temas que acaparan la atención de la sociedad cubana en la actualidad. Cuba desde hace varios años atraviesa una compleja situación por el cambio en la estructura de edad de su población como resultado de la evolución demográfica durante el siglo XX y lo que va del XXI. Según el Censo de Población y Vivienda de 2012, el grupo de personas de 60 años y más representaba el 18,3 % de la población total del país. Por lo cual Cuba clasifica entre los pocos países de Latinoamérica con un avanzado envejecimiento (superior al 72 %) y se pronostica que, para el año 2030, 30 % de la población esté envejecida.⁽⁵⁾

De la población total de Cuba 14,7 % son personas mayores de 60 años, y para la próxima década se pronostica un aumento de hasta 18 %. Los cálculos para el año 2025 dan como resultado que 25 % de los cubanos tendrán 60 años, con una relación de 156 adultos mayores por cada 108 niños. De cada 100 cubanos que nacen hoy, 75 van a vivir más allá de los 60 años. Aparejado a esto aumenta la prevalencia de enfermedades crónicas tales como: cáncer, cirrosis hepática, enfermedad ulceropéptica y enfermedades cardiovasculares, entre otras. Es por ello que el adulto mayor de 60 años requerirá por parte de los servicios quirúrgicos una valoración distinta al resto de los pacientes con este diagnóstico.⁽⁶⁾

En el Servicio de Cirugía General del Hospital General Provincial Docente de Ciego de Ávila existen evidencias de una alta morbilidad por HDA en los últimos años. Por tal razón, el objetivo de esta investigación es describir las características clínicas y epidemiológicas de la HDA en los adultos mayores de 60 años ingresados en la institución durante el trienio enero de 2012 a diciembre de 2014.

MÉTODO
Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal en un universo de 101 pacientes mayores de 60 años que acudieron al cuerpo de guardia de urgencia de cirugía general con impresión diagnóstica de HDA en el trienio enero de 2012 a diciembre de 2014. Las variables descritas fueron: edad, sexo, etiología, tratamiento empleado, mortalidad y causa de muerte. Durante la investigación se respetaron todas las normas éticas establecidas.

Se confeccionó una hoja para la recolección de los datos a partir de la información de las historias clínicas de los pacientes ingresados con diagnóstico de HDA. Se utilizó la estadística descriptiva para calcular los porcientos y los resultados obtenidos se presentaron en tablas para su mejor comprensión.

RESULTADOS
El grupo de edades más afectado por la HDA fue el de 60-74 años (55,4 %). Respecto al sexo, el masculino predominó en el grupo de 60-74 años (60 %) y al contrario, el femenino en el grupo de 75 y más años (69,3 %).

Tabla 1. Pacientes con hemorragia digestiva alta según edad y sexo

Fuente: Historias Clínicas.

Al caracterizar las causas que provocaron la HDA (tabla2), se identificaron en orden descendente y en primer lugar la úlcera gástrica (41,6 %), en segundo la gastritis erosiva (25,7 %) y en tercero la úlcera péptica duodenal (12,9 %).

Tabla 2. Pacientes con hemorragia digestiva alta según causa etiológica que lo produce

Respecto al tipo de intervención médica aplicada a la totalidad de pacientes con HDA (tabla 3), predominó el tratamiento médico en 82 de ellos, pues solo en 19 fue necesario el quirúrgico. Los pólipos y la duodenitis erosiva fueron las causas donde predominó el tratamiento quirúrgico como forma de intervención médica.

La totalidad de pacientes con HDA causadas por várices esofágicas sangrantes, cáncer gástrico, hernia hiatal, divertículo duodenal y úlcera de la unión esofagogástrica, lograron controlar el sangrado con solo tratamiento médico. De igual manera ocurrió con las tres primeras causas donde la mayoría de los casos resolvieron con tratamiento médico: úlcera gástrica (83,3 %), gastritis erosiva (84,6 %) y úlcera péptica duodenal (76,9 %).

Tabla 3. Pacientes con hemorragia digestiva alta según tipo de intervención médica aplicada en relación con la etiología causante

En la tabla 4 al describir en los fallecidos (15,8 % del total de ingresados) el tipo de intervención médica aplicada, se identificó que la mortalidad fue superior (42,1 %) en los 19 pacientes tratados de forma quirúrgica, respecto a los 82 que solo recibieron tratamiento médico (9,8 %).

Tabla 4. Pacientes con hemorragias digestiva alta fallecidos según el tipo intervención médica aplicada

Al representar en la tabla 5 las causas directas que provocaron las muertes en los 16 fallecidos, se identificaron en orden descendente: choque hipovolémico (63 %), fallo multiorgánico (19 %), tromboembolismo pulmonar (13 %) y encefalopatía hepatoamoniacal (6 %).

Tabla 5. Pacientes con hemorragia digestiva alta fallecidos según causa directa de la muerte

En la tabla 6 se describen la edad y el sexo de los fallecidos respecto al total de ingresados por HDA. En la edad el grupo de 75 y más años reportó la mayor cantidad (20 % de los 45 ingresados fallecieron). Con relación al sexo, predominaron las fallecidas féminas (22,6 %) respecto a los masculinos (10,4 %).

Tabla 6. Pacientes con hemorragia digestiva alta según grupo de edad y sexo de los fallecidos

DISCUSIÓN
La HDA es una condición médica frecuente con alta morbilidad y costos de hospitalización, capital humano y de transfusiones. En un estudio realizado por Contreras y cols.⁽⁷⁾ sobre los factores pronósticos de muerte en estos pacientes, predominó el sexo masculino (163 casos para 63,9 %) respecto al femenino (92 casos para 36,1 %).

En otra investigación sobre la caracterización del anciano con HDA, realizada en el Hospital Clínico Quirúrgico "Dr. Ambrosio Grillo Portuondo", se identificaron como características predominantes el sexo masculino (65,0 %) y el grupo de edades de 60 a 69 años (52,5 %).⁽⁸⁾ Estos resultados coinciden con los obtenidos en la presente investigación, donde el grupo de edad más afectado fue el de 60-74 años (55,4 %) y el sexo masculino (60 %). Sin embargo, Oleaga Walters y cols.⁽⁹⁾ obtuvieron resultados similares respecto al grupo de edades, aunque respecto al sexo el número de mujeres fue igual al de hombres.

Los autores de un estudio realizado en la unidad de sangrado del Hospital "Virgen del Rocío" (Sevilla, España), identificaron a la úlcera gastroduodenal como causante de 40,60 % de los ingresos (18,40 % por úlcera gástrica y 22,20 % por úlcera duodenal) y a la hemorragia por hipertensión portal en 33,60 % de los casos. Sumadas, estas tres causas etiológicas llegan a ocupar las tres cuartas partes del total de los ingresados.⁽¹⁰⁾

Winograd y cols.,⁽¹¹⁾ en su investigación sobre endoscopia a pacientes con HDA no varicosa, demostraron que la úlcera péptica duodenal fue la principal causa etiológica (96 casos para 30,5 %). La localización gástrica resultó ser menos frecuente (45 enfermos para 14,3 %) y existieron algunos casos con doble lesión en ambas localizaciones anatómicas. Estos resultados coinciden con los obtenidos en la presente investigación.

Según otros resultados investigativos del Hospital "Virgen de las Nieves" (Granada, España), la incidencia mayor fue de ulcus duodenal, ulcus gástrico, lesiones agudas de la mucosa gástrica y el resto de las lesiones, quedando distribuidos de la siguiente forma: en el grupo I, 115 pacientes con úlcera duodenal, 69 con úlcera gástrica, 43 con erosiones agudas y 57 con otras causas; en el grupo II, 112 pacientes con úlcera duodenal, 78 con úlcera gástrica, 23 con erosiones agudas y 46 con otras causas; y en el grupo III, 118, 55, 28 y 90 respectivamente.⁽¹²⁾

Los autores García y cols.⁽¹³⁾ plantean en una revisión bibliográfica actualizada titulada Algunas especificidades sobre la mortalidad asociada a la hemorragia por enfermedad úlcero-péptica gastroduodenal que la conducta terapéutica se debe caracterizar por una evaluación rápida, pero sistemática del problema y un tratamiento eficaz y oportuno, idealmente de forma interdisciplinaria (cirujano, gastroenterólogo, endoscopista, imagenólogo intervencionista y patólogo clínico), con imprescindible apoyo del banco de sangre.

Relacionado con la mortalidad, se plantea que 80 %, aproximadamente, de los episodios de sangrado no varicoso esofágico ceden espontáneamente en las primeras 48 horas y provocan 3 % de mortalidad. Sin embargo, 20 % restante continúan sangrando y causan aproximadamente un porcentaje igual de defunciones. La proporción de fallecidos sobrepasa el 30 % cuando hay hemorragia recurrente (resangrado) y, en analogía, representan solo 3 % cuando no se produce. Globalmente, como mueren más los senescentes y los que presentan enfermedades crónicas de base, se acepta que mientras más anciano sea el paciente peor es su pronóstico y más rápida debe ser la decisión de operar.⁽¹³⁾ En la presente investigación los resultados de la mortalidad (15,8 % del total de ingresados) son similares a los publicados por estos investigadores.

En un estudio de 365 pacientes realizado en el Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto" sobre morbimortalidad por sangrado digestivo alto, el tratamiento no quirúrgico predominó sobre el tratamiento quirúrgico (91,44 % y 8,56 %, respectivamente) del total de la muestra. Del total de pacientes operados (60,71 %) correspondió a hemorragias por úlceras duodenales, resultado este que se correlaciona con series de estudios consultadas donde la úlcera duodenal es la causa de intervención por HDA más frecuente, sobre todo en ancianos que no toleran pérdidas de sangre repetidas o no se reponen adecuadamente, por lo que resulta menos riesgoso una laparotomía que episodios repetidos de hipovolemia.⁽¹⁴⁾

Los resultados de la actual investigación coinciden con los publicados por estos autores. Dado a que predominó el tratamiento médico como tipo de intervención, sobre todo en las HDA causadas por várices esofágicas sangrantes, cáncer gástrico, hernia hiatal, divertículo duodenal y úlcera de la unión esofagogástrica, donde solo con este tipo de tratamiento resolvieron el sangrado. De igual manera ocurrió con la úlcera gástrica, la gastritis erosiva y la úlcera péptica duodenal, donde la mayoría de los ingresados resolvieron con tratamiento médico. Sin embargo, no sucedió así en los pólipos y la duodenitis erosiva donde predominó el tratamiento quirúrgico.

Cruz Guillén y Sánchez Espinosa registran en su presentación sindromática del sangrado digestivo alto variceal y no variceal en un hospital público de segundo nivel del estado de Chiapas (México), altas por mejoría clínica (80 %), por defunción (14 %) y altas voluntarias (6 %), donde ninguno requirió intervención quirúrgica o cuidados intensivos.⁽¹⁵⁾

En un estudio sobre el uso del ácido tranexámico como variante terapéutica en pacientes con HDA no variceal en el Hospital Universitario "General Calixto García" de La Habana, González y cols.⁽¹⁶⁾ plantearon que la mayoría (97,1 %) de los pacientes de la muestra recibieron tratamiento médico y solo necesitaron tratamiento quirúrgico tres pacientes (2,9 %). La mortalidad se presentó en dos pacientes (1,9 %) del total: uno por paro respiratorio y otro por choque hipovolémico.

Otro estudio realizado en esta misma institución sobre el comportamiento de la hemorragia digestiva alta, dio como resultado que predominó el tratamiento médico (89 % de los casos) sobre el quirúrgico (11 %). Fueron intervenidos quirúrgicamente 15 pacientes con várices gastroesofágicas (43 %), 12 con úlceras gastroduodenales (34 %) y ocho con gastroduodenitis agudizadas (23 %). Las técnicas quirúrgicas fundamentales en los casos de várices esofágicas fueron la gastrotomía y ligadura de las várices gastroesofágicas, en las úlceras gastroduodenales la duodenogastrotomía y ligadura de los vasos sangrantes en la úlcera. Solo en seis casos se realizó vagotomía troncular por el mal estado hemodinámico del paciente. En las gastroduodenitis agudas se aplicó la gastrectomía total.⁽¹⁷⁾ En relación con la investigación anterior también se informó que 94 % de los fallecimientos tuvieron como causa directa el choque hipovolémico. Resultado similar al obtenido en el presente estudio donde 63 % de los fallecidos fueron por esta causa.

CONCLUSIONES
La mayoría de adultos mayores de 60 años y más que ingresaron en el Hospital General Provincial Docente de Ciego de Ávila por hemorragia digestiva alta en el trienio 2012-2014, fueron del grupo de edades de 60 a 74 años y del sexo masculino. La úlcera gástrica, la gastritis erosiva y la úlcera péptica duodenal predominaron sobre el resto de las causas etiológicas. El tratamiento médico predominó sobre el quirúrgico como forma de intervención terapéutica para solucionar el sangrado. La mortalidad fue más elevada en los ancianos que recibieron tratamiento quirúrgico y las causas directas fueron: el choque hipovolémico, el fallo multiorgánico, el tromboembolismo pulmonar y la encefalopatía hepato-amoniacal. El grupo de edades de 75 años y más presentó mayor mortalidad, al igual que el sexo femenino (ambos con relación al total de casos que ingresaron).

Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

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Recibido: 24 de abril de 2017
Aprobado: 23 de febrero de 2018