Yohannys Cajigal Pelegrin^I, Odalys Arguelles Martínez^II, Maikel Roque Morgado^III, Eduardo Artiles Pardo^IV.

RESUMEN
Introducción: en los enfermos con diabetes mellitus tipo 2 el tratamiento inicial con insulina es una modalidad terapéutica utilizada.
Objetivo: caracterizar clínica, epidemiológica y metabólicamente los enfermos de diabetes mellitus tipo 2 con uso transitorio de insulina luego del diagnóstico.
Método: se realizó un estudio observacional descriptivo prospectivo en el Hospital General Provincial Docente de Ciego de Ávila durante el período de mayo 2015 a julio 2016. De una población de 131 enfermos de diabetes mellitus tipo 2 se tomó una muestra intencional de 67, a los cuales se les indicó insulina de forma transitoria luego del diagnóstico.
Resultados: la edad media fue 48,90 años. Predominaron las mujeres (56,71 %) y el antecedente familiar (94,02 %). La dosis media de insulina fue de 29,60 ± 6,20 Ud/día en 42,90 ± 9,3 días. Se produjo mejoría significativa entre el inicio y seis meses: índice de masa corporal (30,80 ± 2,3-28,60 ± 2,06); circunferencia de la cintura abdominal (hombres 108,3 ± 7,8-103,30 ± 6,20 cm y mujeres 103,60 ± 7,10-100,10 ± 5,70 cm); glucemia en ayunas (13,60 ± 1,30 mmol/L y PP2h: 22,10 ± 2,80-10 ± 0,70 mmol/L y 7,90 ± 1,10 mmol/L) y hemoglobina glucocilada (8,70 ± 1,10-6,90 ± 0,60 %). Las hipoglucemias fueron pocas: 2,90 % moderadas y 5,90 % ligeras. La casi totalidad se mantenía controlada con metformina a los seis meses (92,54 %).
Conclusiones: los resultados confirman que con el uso inicial transitorio de insulina se logra un control glucémico adecuado, mantenido posteriormente con monoterapia de metformina.
Palabras clave: DIABETES MELLITUS TIPO 2/fisiopatología, DIABETES MELLITUS TIPO 2/epidemiología, DIABETES MELLITUS TIPO 2/metabolismo, INSULINA/administración y dosificación, ESTUDIO OBSERVACIONAL.

ABSTRACT
Introduction: in patients with type 2 diabetes mellitus, initial treatment with insulin is a therapeutic modality used.
Objective: to characterize clinically, epidemiologically and metabolically patients with type 2 diabetes mellitus with transient use of insulin after diagnosis.
Method: a prospective descriptive observational study was carried out in the General Provincial Teaching Hospital of Ciego de Ávila during the period from May 2015 to July 2016. From a population of 131 patients with diabetes mellitus type 2, an intentional sample of 67 was taken, which insulin was indicated transiently after diagnosis.
Results: the average age was 48,90 years. Women predominated (56,71 %) and family history (94,02 %). The mean insulin dose was 29,60 ± 6,20 Ud/day in 42,90 ± 9,3 days. There was significant improvement between the onset and six months: body mass index (30,80 ± 2,3-28,60 ± 2,06); circumference of the abdominal waist (men 108,3 ± 7,8-103,30 ± 6,20 cm and women 103,60 ± 7,10-100,10 ± 5,70 cm); fasting blood glucose (13,60 ± 1,30 mmol/L y PP2h: 22,10 ± 2,80-10 ± 0,70 mmol/L and 7,90 ± 1,10 mmol/L) and glucocylated hemoglobin (8,70 ± 1,10-6,90 ± 0,60 %). Hypoglycaemias were few: 2,90 % moderate and 5,90 % light. The almost totality was controlled with metformin at six months (92,54 %).
Conclusions: the results confirm that with the initial transient use of insulin an adequate glycemic control is achieved, subsequently maintained with metformin monotherapy.
Keywords: TYPE 2 DIABETES MELLITUS/physiopathology, TYPE 2 DIABETES MELLITUS/epidemiology, TYPE 2 DIABETES MELLITUS/metabolism, INSULIN/administration and dosage, OBSERVATIONAL STUDY.

1. Especialista de Primer Grado en Endocrinología. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Hospital General Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de Ávila, Cuba.
2. Especialista de Primer Grado en Oncología. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Hospital General Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de Ávila, Cuba.
3. Máster en Atención Integral al Niño. Especialista de Primer Grado en Bioestadística. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente. Universidad de Ciencias Médicas, Facultad de Ciencias Médicas "Dr. José Assef Yara". Ciego De Ávila, Cuba.
4. Máster en Enfermedades Infecciosas. Especialista de Primer Grado en Higiene y Epidemiología. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Policlínico Universitario "Belkys Sotomayor Álvarez". Ciego de Ávila, Cuba.

INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es considerada una pandemia mundial, principalmente en países desarrollados. Según la Federación Internacional de Diabetes (FID) en Europa en 2013 existían 50,8 millones de personas viviendo con diabetes mellitus y se espera para el año 2040 un aumento a 71,1 millones. Todo ello aparejado al incremento del número de años potencialmente perdidos en estos enfermos y al gasto en la atención médica.⁽¹⁾

En los enfermos con DM2 la resistencia a la insulina es una de las características fundamentales, cuyos efectos repercuten en el hígado, los músculos, el tejido adiposo y el miocardio, con sobreproducción y subutilización de glucosa. Este factor fisiopatológico suele mantenerse constante a lo largo de la evolución de la enfermedad.⁽²⁾ La pérdida continua de la función de las células beta pancreáticas condiciona el progreso de la enfermedad, y es responsable de que muchos pacientes finalmente requieran insulina de forma indefinida para controlar su hiperglucemia.⁽³⁾

El control glucémico es clave durante los primeros años de evolución de la DM2 para retrasar el deterioro de las células beta pancreáticas y prevenir las complicaciones cardiovasculares. Para ello, se recomienda mantener los niveles de hemoglobina glucocilada A1c (HbA1c) por debajo de 7 %, por medio de la intensificación del tratamiento.^(4,5)

La historia de la insulinoterapia se inició con el descubrimiento de esta hormona en 1922. A lo largo del tiempo ha demostrado ser la alternativa más eficaz para el rápido control glucémico y evitar la progresión de las complicaciones de la DM2, mucho más con el uso de las insulinas actuales y sus análogos.^(6,7)

Una situación frecuente y temporal, en la que el tratamiento con insulina suele ser transitorio, es el diagnóstico inicial de la diabetes mellitus cuando el paciente comienza con una hiperglucemia grave sin cetosis. En esta situación uno de los componentes de la hiperglucemia es la glucotoxicidad, reversible con la optimización del control insulínico.⁽⁸⁾

Las pautas con dos dosis de insulina de acción intermedia o insulina protamina neutra de Hagedorn (NPH por su sigla en inglés) es una de las terapéuticas más utilizadas en los pacientes con DM2. Ello permite un control aceptable en muchos de los casos, mientras existe cierta producción endógena de insulina.⁽⁹⁾ Sin embargo, los riesgos de hipoglucemia y de aumento de peso asociados a la terapia con insulina, constituyen las principales barreras terapéuticas para el uso de este medicamento.^(9-11)

En la práctica médica cotidiana son frecuentes al inicio de la atención al paciente con DM2 cifras muy elevadas de glucemia sin cetosis. Solo algunos de los casos que se hospitalizan o aquellos valorados por especialistas con dominio del tratamiento, son tratados con insulina. Como resultado de lo anterior suele demorarse el control glucémico, con abuso de los hipoglucemiantes orales y su posible repercusión sobre las células beta pancreáticas.

Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo del estudio es caracterizar desde el punto de vista clínico, epidemiológico y metabólico a los enfermos con diabetes mellitus tipo 2 con uso transitorio de insulina desde el momento de confirmación de su diagnóstico, en la Consulta de Endocrinología del Hospital General Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola" de Ciego de Ávila.

MÉTODO
Se realizó un estudio observacional descriptivo prospectivo a los enfermos con DM2 con uso de insulina desde el momento de su diagnóstico, en la consulta de Endocrinología del Hospital General Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola" de Ciego de Ávila. Desde el punto de vista temporal la investigación se extendió durante el periodo comprendido entre mayo de 2015 y julio de 2016. La muestra fue de 67 enfermos con diabetes mellitus tipo 2 recién diagnosticados con uso de insulina e historia clínica completa, de un total 131, escogidos de forma no probabilística (intencional). Los cuales dieron su aprobación para ser incluidos en esta investigación.

Se tomaron en cuenta las siguientes variables: edad, sexo y antecedentes patológicos familiares (APF). Las variables: circunferencia de cintura (CC), índice de masa corporal (IMC), glucemia en ayunas, pospandrial de dos horas (PP2h) y HbA1c, se determinaron al inicio y a los seis meses después del diagnóstico que confirmó la enfermedad. Además se registró la dosis máxima de insulina utilizada y su tiempo del uso. La ocurrencia de cuadros hipoglucémicos (según la intensidad), durante el tratamiento insulínico, así como el hipoglucemiante o normoglucemiante usado a los seis meses del inicio de la enfermedad.

Los datos se recolectaron de la hoja de registro de los pacientes en la consulta y sus historias clínicas. Esta información fue vertida en un modelo diseñado al efecto y se procesó de forma automatizada mediante el paquete estadístico SPSS 20.1. Los resultados se llevaron a una hoja de cálculo elaborada, donde se utilizaron el porcentaje y la media como medidas de resumen. Con la prueba T de Student para muestras relacionadas se valoró si había significación estadística en cada una las variables de interés (p=0). Los resultados se presentaron en tablas. La información se analizó y comparó con otros estudios similares publicados. Ello permitió elaborar las conclusiones.

RESULTADOS
La tabla 1 muestra que la edad media de los enfermos con diabetes mellitus tipo 2 con uso de insulina desde el momento de su diagnóstico fue de 48,90 años. Los APF de DM2 estuvieron presentes en la casi totalidad de los enfermos (94,02 %). De los casos estudiados 38 (56,71 %) eran del sexo femenino.

En estos pacientes, una vez diagnosticados, se comenzó con una pauta basal de insulina NPH, dos veces al día. En la tabla 2 se observa que la dosis media de insulina aplicada fue de 29,60 ± 6,2 Ud/día, por un tiempo de 42,90 ± 9,3 días.

En la tabla 3 se valoran variables relacionadas al estado nutricional y control glucémico. Se encontró que la media del IMC al comienzo fue de 30,80 ± 2,30 y a los seis meses de 28,60 ± 2,060, con diferencias significativas entre ambas.

La circunferencia de la cintura abdominal en los hombres fue de 108,30 ± 7,80 cm y en las mujeres de 103,60 ± 7,10 cm. A los seis meses estas medias disminuyeron a 103,30 ± 6,20 cm y 100,10 ± 5,70 cm respectivamente. Se encontraron diferencias significativas solo en los hombres.

Con relación al control glucémico, las medias de glucemia en ayunas al inicio fueron de 13,60 ± 1,3 mmol/L y la PP2h fue de 22,10 ± 2,8 mmol/L. Estas cifras de glucemia a los seis meses fueron de 6,10 ± 0,7 mmol/L y 7,90 ± 1,1 mmol/L respectivamente, con diferencias significativas entre ambos momentos. Mientras la HbA1c al inicio fue de 8,70 ± 1,10 %, a los seis meses de tratamiento mejoró hasta una media de 6,90 ± 0,60 %, con diferencias significativas.

Se reportaron cuadros de hipoglucemia ligera durante el tratamiento insulínico en solo 5,90 % de los pacientes y moderada en 2,90 %. No se reportaron hipoglucemias graves durante ese tiempo.

En la tabla 4 se resume el tratamiento oral recibido por los enfermos con DM2 a los seis meses del diagnóstico. La casi totalidad (92,54 %) llevaba tratamiento en monoterapia con metformina y solo 7,46 % recibía la combinación de esta con alguna sulfonilurea. Respecto al sexo, en ambos predominó la monoterapia con metformina: 96,55 % en los hombres y 89,47 % en las mujeres.

DISCUSIÓN
En este trabajo la edad media de los enfermos de DM2 con uso de insulina desde el momento de su diagnóstico fue de 48,90 años. La mayoría fueron adultos jóvenes con una elevada expectativa de vida, por lo cual es importante un control metabólico estable que les garantice la ausencia de complicaciones en el futuro. Seshasai y cols.⁽¹²⁾ encontraron similares resultados. Otros autores resaltan la importancia de establecer metas glucémicas más estrictas en pacientes con comienzo de la DM2 a una edad menor.^(12-14)

El predominio del sexo femenino sobre el masculino coincide con los resultados de otras investigaciones en Cuba⁽¹⁵⁾ y España.⁽¹⁶⁾ Por lo cual, Vella y cols.⁽¹⁷⁾ hacen hincapié en la importancia de la prevención y el diagnóstico temprano de la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares en mujeres, sobre todo en el período perimenopáusico.

Los resultados respecto a los APF encontrados en los enfermos de DM2 estudiados muestran la elevada predisposición genética (94,02 %). Según Gerstein y cols.⁽¹⁸⁾ en las personas con esta propensión hereditaria es necesario hacer cambios en el estilo de vida además de indicar el tratamiento adecuado. Al respecto señalan que el ejercicio físico regular aumenta la captación de glucosa, previene y ayuda al control de la hipertensión arterial, entre otros beneficios. Schmidt,⁽¹⁴⁾ reconoce la influencia del medio externo en los enfermos con APF de diabetes mellitus, donde la disminución del IMC favorece el retardo en la aparición de la enfermedad y sus complicaciones.

Eng y cols.⁽¹⁹⁾ y Meier y cols.⁽²⁰⁾ han publicado trabajos sobre el uso de los análogos de insulina y otros medicamentos. DeVrie⁽²¹⁾ analiza el rol de la disminución de la masa, la función de las células beta y los beneficios del tratamiento intensivo con insulina. En otras dos investigaciones sobre la citoprotección como pilar en el tratamiento de la DM2^(22,23) se demostró que el tratamiento con insulina es una opción terapéutica en cualquier fase evolutiva de la DM2, en especial al comienzo de la enfermedad. Ello también se confirmó en la presente investigación.

La media de los valores de insulina utilizados en la actual investigación (29,6 ± 6,2 Ud/día, por un tiempo de 42,9 ± 9,3 días) fue ligeramente inferior a las unidades segregadas por el páncreas en un hombre sano de 70 kg: entre 30 y 35 Ud/día, según reporta Campbell.⁽²⁴⁾ Lo anterior se supone esté relacionado con la reserva pancreática de los enfermos de la presente investigación, dado al poco tiempo de evolución de la enfermedad. Sobre esto, algunos autores plantean que el tiempo de utilización transitoria de la insulina es variable, aunque una vez que disminuye la glucotoxicidad y se mitigan algunos factores hiperglucemiantes como el estrés, las infecciones y el uso de medicamentos, se puede comenzar a usar hipo y normoglucemiantes en combinación con la modificación del estilo de vida y siempre que se logren las metas de control glucémico.^(21,22)

Piñera y cols.⁽²⁵⁾ y Svane y cols.⁽²⁶⁾ plantean que en los diabéticos, los valores elevados del IMC -como los encontrados en esta investigación- están en correspondencia con el riesgo relativo (y en el sexo masculino es superior, según aumenta el IMC). Sobre lo cual, otros investigadores agregan que las pequeñas pérdidas de peso corporal entre 5-10 % se corresponden con un mejor control de los parámetros clínicos, metabólicos y psicológicos.⁽²⁶⁾

En una investigación realizada en enfermos norteamericanos de origen japonés se obtuvieron medias de IMC similares a las encontradas en la actual investigación (al comienzo la media fue de 30,8 ± 2,3 y a los seis meses de 28,6 ± 2,06), a pesar de las posibles diferencias étnicas. En esa investigación se asoció este factor de riesgo a una mayor incidencia de DM2.⁽²⁷⁾

Algunas investigaciones realizadas en obesos con DM2 se demostró que luego de una intervención médica o quirúrgica disminuye el peso corporal de forma significativa y con esto mejora el control glucémico.^(28,29) En la presente investigación se obtuvieron resultados similares con las orientaciones higiénico dietéticas y el tratamiento con insulina.

El uso de insulina es el tratamiento con el que se logra un control glucémico en menor tiempo y con mayor eficiencia, según informan Kramer y cols.⁽³⁰⁾ En la presente investigación mejoraron de forma significativa la glucemia en ayunas y la PP2h. Sin embargo, en otras publicaciones se reportan resultados similares pero en un tiempo y con dosis de insulina diferentes.^(30-32)

En la actual investigación la HbA1c, como indicador de mejoría del control glucémico en el enfermo con DM2, disminuyó cerca de dos puntos a los seis meses del diagnóstico. Resultados similares fueron reportados por Pérez y cols.⁽³¹⁾ No obstante, otros autores no recomiendan disminuciones mayores en el transcurso de un año, dado al riesgo de progresión de las complicaciones microvasculares.^(33,34)

El United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS por su sigla en inglés),⁽³⁵⁾ en uno de los estudios poblacionales más importantes, demostró la importancia del tratamiento insulínico en los enfermos con DM2, así como lo comparó con otros hipoglucemiantes en la progresión de complicaciones. En otros estudios poblacionales donde se usó la insulina^(30,31,33) también se demuestra que disminuye el riesgo de aumento de peso e hipoglucemias. Estos resultados coinciden con los obtenidos en la presente investigación.

En un estudio realizado en Japón se observó que los enfermos con DM2 mayormente comenzaban a usar insulina una vez que presentaban complicaciones, y utilizaban otros medicamentos con los cuales no tenían un adecuado control glucémico.⁽³⁶⁾ Lo anterior evidenció inercia terapéutica en muchos casos, con el consiguiente deterioro progresivo en la producción de insulina por el páncreas.

Algunos estudios reportan una incidencia de 18-30 % de hipoglucemias anuales en diabéticos tratados con insulina.^(37,38) En otras investigaciones la hipoglucemia ligera llega a alcanzar 1,5 episodios por enfermo por semana y la hipoglucemia grave de 1,0 a 1,7 episodios por enfermo por año.⁽³⁹⁾ En la actual investigación los porcientos de hipoglucemias leves y moderadas son inferiores a los reportados y no ocurrieron cuadros graves mientras se usó la insulina.

Investigaciones en países como México y España han demostrado la confluencia de factores. Entre ellos se destacan: el manejo inadecuado de las dosis, el lugar de la administración, las transgresiones dietéticas, el ejercicio excesivo, la escasa educación diabetológica y un ineficiente control y seguimiento por el personal médico. Lo cual favorece la aparición de hipoglucemia en enfermos con tratamiento insulínico.^(40,41) Al respecto, Dehesa y cols.⁽⁴¹⁾ reportaron que el nivel de especialización del médico en el tratamiento de los enfermos con diabetes mellitus tiene un papel importante en la reducción del riesgo de hipoglucemia.

La metformina es el tratamiento indicado en el enfermo con DM2 joven, sobrepeso u obeso con reciente diagnóstico según plantean Liu y cols.⁽⁴²⁾ Lo anterior corresponde a la mayoría de los pacientes incluidos en este trabajo. Se ha observado que la metformina en monodosis o en combinación con otro hipoglucemiante oral se asocia a mejor control glucémico y escasa ganancia de peso.^(42,43) Así mismo el uso de metformina, asociada a la insulina o a sus análogos, disminuye la dosis a utilizar por su efecto sensibilizador como lo ha reportado Sorli.⁽⁴⁴⁾

Las sulfonilureas han sido uno de los grupos de hipoglucemiantes orales con más uso en Cuba. No obstante, algunos estudios las relacionan con mayor riesgo cardiovascular, principalmente la glibenclamida.^(45,46) Actualmente en algunos estudios de consensos como el de las asociaciones americana y europea de diabetes mellitus, se recomiendan principalmente el uso de otros normo o hipoglucemiantes orales que no tengan los efectos deletéreos de estos medicamentos, sobre las células beta pancreáticas.⁽²⁾

CONCLUSIONES
Entre los enfermos de diabetes mellitus tipo 2 predominaron el grupo de adultos jóvenes, el sexo femenino y los antecedentes patológicos familiares de la enfermedad. Se consiguió la mejoría clínica y metabólica de los enfermos con el uso inmediato y transitorio de insulina en dosis bajas, una vez confirmado el diagnóstico. La mayoría de ellos a los seis meses mantuvo un control glucémico adecuado con monoterapia de metformina en monodosis, nula ganancia de peso y escasos cuadros hipoglucémicos. El aporte de la investigación radica en lograr el control metabólico estable al iniciar la enfermedad cuando aún existe una cierta producción endógena de insulina.

Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

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Recibido: 12 de abril de 2017
Aprobado: 27 de abril de 2018