Publicación Trimestral de la Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila Editorial Ciencias Médicas |
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REVISTA MÉDICA ELECTRÓNICA DE CIEGO DE ÁVILA |
2019;25(1) enero-marzo ISSN: 1029-3035 RNPS: 1821 |
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Presentación de caso
Úlcera corneal grave secundaria a artritis reumatoide
Severe corneal ulcer secondary to rheumatoid arthritis
Karyna Castro-Cárdenas1* https://orcid.org/0000-0002-7781-8228
Aylín Espinosa-Gómez2
Enrique Cossío-González3.
1Máster en enfermedades Infecciosas. Especialista de Primer Grado en Oftalmología. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila. Hospital General Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola”. Ciego de Ávila, Cuba.
2Especialista de Primer Grado en Oftalmología. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba.
3Especialista de Primer Grado en Psiquiatría. Especialista de Primer Grado en Administración de Salud. Profesor Instructor. Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila. Hospital General Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola”. Ciego de Ávila, Cuba.
*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: karynac@infomed.sld.cu
RESUMEN
Introducción: la artritis reumatoide es una enfermedad multisistémica, inflamatoria, crónica, de origen desconocido. Aproximadamente 20-35 % de los pacientes que la padecen presentan manifestaciones oculares.ABSTRACT
Introduction: rheumatoid arthritis is a multisystemic, inflammatory, chronic disease of unknown origin. Approximately 20-35 % of patients who suffer from it present ocular manifestations.
Objective: to describe the characteristics of secondary severe corneal ulcer to rheumatoid arthritis in a patient.
Case presentation: female patient, 50 years old, with a history of rheumatoid arthritis and severe keratoconjunctivitis sicca. She presented a 4 mm inferotemporal paracentral corneal ulcerative lesion that affected the stroma of the right eye. The sample taken for direct examination and culture was positive for Staphylococcus aureus. She was treated with fortified broad-spectrum antibiotics, non-steroidal anti-inflammatory and mydriatic anti-inflammatory eye drops. Subsequently, an overlying fungal infection and central descemetocele with perforation emerged. She underwent therapeutic tectonic penetrating keratoplasty, and retransplanted seven days later. She presented rejection to the graft with opacification of the transplant and total cataract. She is currently awaiting the performance of optical penetrating keratoplasty and cataract surgery with intraocular lens implant, to restore corneal transparency and improve visual acuity.
Conclusions: the corneal ulcerative lesion presented by the patient is frequent in patients with rheumatoid arthritis. In her case, as in the majority, there was no favorable response to treatment, so she should undergo optical penetrating keratoplasty and cataract surgery with intraocular lens implantation. The early treatment of ocular affections contributes to improve the visual prognosis of the patient, for which it is recommended to formalize the periodic ophthalmological study to all patients diagnosed with rheumatoid arthritis.
Keywords: RHEUMATOID ARTHRITIS/complications, KERATOCONJUNCTIVITIS SICCA/complications, CORNEAL ULCER/diagnosis, CORNEAL ULCER/drug therapy, CORNEAL ULCER/surgery, PENETRATING KERATOPLASTY, CASE REPORTS.
Recibido: 01/07/2016
Aprobado: 21/09/2018
INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoide es una enfermedad multisistémica, inflamatoria, crónica, de origen desconocido. Se caracteriza por poliartropatía simétrica, con manifestaciones sistémicas y extraarticulares. La respuesta inmune tiene un papel destacado dentro de su patogenia.1-6 El primer reporte sobre esta afección data de los años 1800, cuando el Dr. Landré Beauvais observó que era más frecuente en el sexo femenino y documentó las alteraciones clínicas que la caracterizaban.4
Esta es la enfermedad reumática más frecuente, con una distribución universal. Afecta 1 % de la población general y a todos los grupos étnicos. Es más frecuente en mujeres (relación de 2-3:1) y se inicia en la tercera o cuarta décadas de la vida.1-5 La edad media de presentación es 56 años.5 En la población cubana la prevalencia de artritis reumatoide alcanza aproximadamente 1,24 %, aunque no rebasa las cifras reportadas en otros países de la región.4,5
Aproximadamente 20-35 % de los pacientes que padecen artritis reumatoide presentan manifestaciones oculares.2,7 La queratoconjuntivitis seca se presenta en 15-25 % de los casos –y 10-25 % de los pacientes desarrollan el síndrome de Sjögren secundario–, con infiltración linfocítica de las glándulas lagrimales, destrucción glandular –con pérdida de la secreción de la porción acuosa de la lágrima–, erosión corneal secundaria y úlcera corneal grave por el deterioro de los mecanismos de defensa de la superficie ocular.2,8,9
El objetivo de este trabajo es describir las características de la úlcera corneal grave secundaria a artritis reumatoide en una paciente.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenina, de 50 años de edad, con antecedentes de artritis reumatoide y queratoconjuntivitis seca grave. Presentó una lesión ulcerativa corneal paracentral inferotemporal de 4 mm que afectaba el tercio interno del estroma del ojo derecho (figura 1). Con agudeza visual de 0,4, la prueba de Schirmer mostró un resultado de 7 mm en ambos ojos y un tiempo de ruptura de la película lagrimal de 8 s. Se tomó muestra para examen directo y cultivo en medio de tioglicolato, resultando positiva para Staphylococcus aureus.
Fig. 1 - Úlcera corneal grave secundaria a artritis reumatoide.
La paciente fue ingresada y se le inició tratamiento intensivo con colirios antibióticos fortificados de amplio espectro, antinflamatorio no esteroideo y midriático. A los 17 días de tratamiento presentó hipertensión ocular, por lo que requirió la administración de altas dosis de manitol. A los 30 días mostró signos clínicos de infección micótica sobreañadida, y descemetocele central con perforación en cinco días. Se le realizó queratoplastia penetrante tectónica terapéutica (figura 2).
Fig. 2 - Queratoplastia penetrante terapéutica.
Debido a la recidiva de la infección, se le realizó retrasplante siete días después (figura 3).
Fig. 3 - Recidiva de la sepsis en el injerto.
Se controló el cuadro infeccioso, pero presentó rechazo al injerto con opacificación del trasplante y catarata total (figura 4).
Fig. 4 - Retrasplante con rechazo al injerto.
La paciente fue dada de alta a los 52 días de estadía hospitalaria. Actualmente se encuentra en espera de la realización de queratoplastia penetrante óptica y operación de cataratas con implante de lente intraocular, para restablecer la transparencia corneal y mejorar su agudeza visual.
DISCUSIÓN
La artritis reumatoide tiene un amplio espectro de afectaciones clínicas,7 con impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes debido a la discapacidad funcional resultante.3,5,10 Las afecciones oculares asociadas son de intensidad más o menos variable, siendo la más frecuente la queratoconjuntivitis seca. Esta aparece entre la cuarta y quinta décadas de vida y es más frecuente en mujeres (relación de 9:1).2,4,8,11-13
En la exploración se detectó irregularidad de la película lagrimal, disminución del tiempo de ruptura, fibras mucosas, filamentos corneales, conjuntivitis papilar y punteado epitelial fino e irregular en la hemicórnea inferior y la conjuntiva bulbar. La erosión corneal, junto a la deficiente cantidad y calidad de la lágrima, predispone a la aparición de úlceras infecciosas –raras en un ojo normal– debido a que estos factores predisponentes pueden afectar el mecanismo de defensa de la superficie ocular y permitir la invasión microbiana de la córnea.2,4,8,11-13
La úlcera corneal es un proceso de infiltración con pérdida de sustancia por invasión de microorganismos a este tejido. Sus características biomicroscópicas y cuadro clínico dependen del germen causante, aunque su sintomatología es general.14
Las úlceras corneales bacterianas son las más frecuentes. Se presentan con exudado mucopurulento, necrosis de licuefacción difusa y aspecto de vidrio esmerilado. Los gérmenes más frecuentes son: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoneae y Pseudomonas ssp. En muchos casos la evolución es tórpida y prolongada, sin respuesta al tratamiento, y puede ocurrir infección por otros microrganismos, como los hongos.15,16
Las complicaciones más frecuentes son la hipertensión ocular, el descemetocele, la lisis corneal, la perforación y la endoftalmitis.15,16 El tratamiento depende del agente causal. Generalmente se comienza con antibióticos de amplio espectro; la medicación específica se prescribe cuando se identifica el germen.14,17
En el mundo, una de las principales causas de ceguera y deterioro visual en las personas es la cicatrización de las úlceras corneales.9,15,16 Ello se debe a que la opacidad residual es irreversible, requiriendo del trasplante para recuperar la transparencia de la córnea y mejorar la visión. En Ciego de Ávila se informó la realización de cinco queratoplastias con fines no ópticos en años previos al 2010.18
En fechas recientes se retomó la cirugía de trasplante corneal en la provincia. Hasta el año 2014 se reportaron seis queratoplastias penetrantes ópticas con buenos resultados visuales.19 Esta cifra continuó en incremento, y se han realizado además siete trasplantes terapéuticos por úlceras corneales graves. Uno de estos últimos es el caso presentado.
Mediante el control de los factores de riesgo, el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado es posible evitar la mayor parte de la pérdida visual. En los pacientes con artritis reumatoide el examen oftalmológico sistemático permite diagnosticar la queratoconjuntivitis seca en etapas asintomáticas. Esto es importante, porque puede infectarse por el deterioro de los mecanismos de defensa de la superficie ocular.
CONCLUSIONES
La lesión ulcerativa corneal que presentó la paciente es frecuente en personas enfermas de artritis reumatoide. En su caso, como en la mayoría, no hubo respuesta favorable al tratamiento, por lo que debe ser sometida a queratoplastia penetrante óptica y operación de cataratas con implante de lente intraocular. El tratamiento precoz de las afecciones oculares contribuye a mejorar el pronóstico visual del paciente. Por ello, a partir de su experiencia en este y otros casos, los autores consideran un aporte necesario la protocolización del estudio oftalmológico periódico a todos los pacientes diagnosticados de artritis reumatoide.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS