Elier Morales Moreira^I, María Victoria López Soto^II.

RESUMEN
Introducción: la presencia de estructuras cristaloides en los extendidos citológicos de las glándulas salivales no es un hallazgo frecuente; éstas pueden tener una morfología muy diversa ­desde agujas y barras hasta placas de diferentes tamaños­ y sugieren la presencia de enfermedades tumorales o no tumorales en las glándulas salivales.
Objetivo: presentar un caso que, por su complejidad, sirve para destacar la importancia de la correlación clínico-imagenológica y citológica en el diagnóstico de la enfermedad.
Presentación del caso: paciente masculino, de 55 años, que acude a la Consulta de Cirugía Maxilofacial del Hospital General Docente "Enrique Cabrera" de La Habana, por presentar una masa tumoral, de tres meses de evolución, en la parótida izquierda. El paciente refirió dolor ligero durante la presión digital de la zona y se observó la salida de saliva clara por el conducto excretor de la glándula. En el estudio ultrasonográfico se encontró una formación redondeada de 29,8 mm por 23,1 mm con zona ecolúcida central en la glándula parótida izquierda. La punción aspirativa con aguja fina dio como resultado la presencia de varias formaciones cristaloides eosinófilas, no refringentes, de aspecto rectangular y diversos tamaños, entremezcladas con elementos inflamatorios agudos. El diagnóstico fue sialoadenitis con presencia de cuerpos cristaloides. Se indicó tratamiento con antimicrobianos y el cuadro remitió.
Conclusiones: no se debe plantear un diagnóstico definitivo basado en la presencia de estos cristales sin tener en cuenta la adecuada correlación de los métodos clínico, imagenológico y citológico, para orientar el tratamiento conservador y evitar una operación innecesaria.
Palabras clave: GLÁNDULAS SALIVALES/patología, SIALADENITIS/patología, SIALADENITIS/ultrasonografía, BIOPSIA CON AGUJA FINA, INFORMES DE CASOS.

ABSTRACT
Introduction: the presence of crystalline structures in the cytological smears of the salivary glands is not a common finding; these may have a very different morphology ­from needles and rods to different sizes plaques­ and suggest the presence of tumor or not tumor diseases in the salivary glands.
Objective: to present a case that, because of its complexity, serves to highlight the importance of clinical-imagenological and cytological correlation in diagnosing the disease.
Case presentation: a male patient, 55 years old, who attends to the Consultation of Maxillofacial Surgery of the General Teaching Hospital "Enrique Cabrera" in Havana, for presenting a tumoral mass with three months of evolution, in the left parotid gland. The patient reported slight pain during the digital pressure of the area and it was observed the output of clear saliva by the gland excretory duct. In the ultrasonographic study was found a rounded formation of 29,8 mm by 23,1 mm with central echolucent area on the left parotid gland. The fine needle aspiration resulted in the presence of several crystalloid formations eosinophilic, not refracting, of rectangular appearance and varying sizes, intermixed with acute inflammatory elements. The diagnosis was sialadenitis with presence of crystalloid bodies. Treatment with antimicrobials was indicated and the clinical picture decreased.
Conclusions: should not pose a definitive diagnosis based on the presence of these crystals regardless of the proper relationship of clinical, imaging and cytological methods, to guide conservative treatment and avoid unnecessary surgical operation.
Keywords: SALIVARY GLANDS/pathology, SIALADENITIS/pathology, SIALADENITIS/ultrasonography, FINE NEEDLE BIOPSY, CASE REPORTS.

1. Máster en Salud Bucal Comunitaria. Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Asistente. Hospital General Docente "Dr. Enrique Cabrera Cossío". La Habana, Cuba.
2. Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar. Hospital General Docente "Dr. Enrique Cabrera Cossío". La Habana, Cuba.

INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de las enfermedades de las glándulas salivales continúa siendo un desafío para los especialistas en Cirugía Maxilofacial; muchas entidades que se desarrollan en esta localización presentan una sintomatología característica ­y, a veces, similar­ por lo que el "patrón de oro" para su diagnóstico (por lo certero del método) es el análisis de la pieza quirúrgica. La punción por aspiración con aguja fina (PAAF) es un proceder rutinario aceptado y de gran utilidad en la sistemática diagnóstica de estas enfermedades; aunque algunas lesiones tumorales de las glándulas salivales comparten características citológicas similares, existen rasgos distintivos que posibilitan su identificación y diferenciación^(1-3).

La presencia de estructuras cristaloides en los extendidos citológicos de las glándulas salivales no es un hallazgo frecuente; éstas pueden tener una morfología muy diversa ­desde agujas y barras hasta placas de diferentes tamaños­ y sugieren la presencia de enfermedades tumorales o no tumorales en las glándulas salivales. Los primeros reportes al respecto, fueron intentos de explicar su naturaleza y el mecanismo de la cristalización; se presume que puedan derivarse de sustancias secretoras u originarse por la sobresaturación de productos salivales retenidos, pero aún se desconoce con exactitud su mecanismo de formación⁽⁴⁾.

PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino, blanco, de 55 años de edad, que acude a la Consulta de Cirugía Maxilofacial del Hospital General Docente "Enrique Cabrera" de La Habana, por la presencia de una masa tumoral en la parótida izquierda (debajo de la oreja), de tres meses de evolución y rápido crecimiento inicial. En la anamnesis no se constataron padecimientos previos ni antecedentes de trauma en la región.

Durante el examen físico se observó una masa en la región parotídea izquierda, bien delimitada por debajo del lóbulo de la oreja (con ubicación ligeramente anterior), de aproximadamente 3 cm en su diámetro mayor, de consistencia dura y elástica, cubierta por piel de aspecto y coloración normal; no presentó signos flogísticos ni manifestaciones de afectación del nervio facial. El paciente refirió dolor ligero durante la presión digital de la zona y se observó la salida de saliva clara por el conducto excretor de la glándula.

En el estudio ultrasonográfico se encontró una formación redondeada de 29,8 mm por 23,1 mm con zona ecolúcida central en la glándula parótida izquierda (Figura No.1).

La punción aspirativa con aguja fina ­con la que se extrajeron 6 cm3 de un líquido de color blanco amarillento­ dio como resultado la presencia de varias formaciones cristaloides eosinófilas, de diversos tamaños, no refringentes, de aspecto rectangular y terminaciones en punta con eje central longitudinal, entremezcladas con elementos inflamatorios agudos (neutrófilos e histiocitos) (Figuras No.2 y 3). Se descartó la existencia de lesión tumoral en la glándula parótida; el diagnóstico fue sialoadenitis con presencia de cuerpos cristaloides.

Al paciente se le indicó un tratamiento antimicrobiano conservador: cefalexina (500 mg), 1 cápsula cada 8 horas durante 10 días; al término del tratamiento el cuadro remitió. Se le mantuvo un seguimiento semanal durante el primer mes después del tratamiento, y en los seis meses posteriores, se le citó mensualmente; el paciente tuvo una evolución satisfactoria, y el ultrasonido evolutivo hecho durante el seguimiento no mostró alteraciones en la glándula salival.

DISCUSIÓN
Con cierta frecuencia, en algunos procesos morbosos de las glándulas salivales se han descrito formaciones cristaloides asociadas con lesiones tumorales y no tumorales; por ello en los primeros reportes se pretendió identificar estos cuerpos cristaloides como marcadores no celulares en las neoplasias de esta localización, lo que no se aceptó aunque la presencia de algunas de estas formaciones sugiera la posibilidad de existencia de un tumor específico en la región⁽⁵⁾.

El primer reporte conocido de estas entidades (1953) se atribuyó a Bullock; en él identificó cristales de tirosina en un tumor mixto de la glándula parótida. A partir de ese reporte se comenzaron estudios que describían distintos tipos de cristaloides: de colágeno, ricos en tirosina y sin tirosina (cristales de a-amilasa).

Los cristales de colágeno semejan fibras eosinofílicas radialmente dispuestas, con forma de agujas (aspecto peculiar que recuerda una guirnalda); en su porción central aparece un espacio claro, generalmente ocupado por una o varias células elongadas de tejido conectivo (fibroblastos) o pequeños vasos sanguíneos. Muestran propiedades tintoriales del colágeno y son birrefringentes a la luz polarizada. La presencia de estas estructuras se ha reportado en adenomas pleomorfos de las glándulas salivales⁽⁶⁾.

Los cristaloides ricos en tirosina son estructuras morfológicamente redondeadas, en las que los cristales tienen una disposición radial y terminan en una punta roma (esta formación recuerda flores pequeñas o pétalos); son eosinofílicos y no muestran patrones de birrefringencia. Se les describe asociados a tumores mixtos, carcinomas ex-adenoma pleomorfo, adenocarcinomas de bajo grado y carcinomas adenoideos quísticos; algunos autores coinciden en que son exclusivos de estos tipos de procesos⁽⁷⁾.

Los cristaloides sin la presencia de tirosina ­también llamados cristales de a­amilasa­ presentan una morfología distinta. Takeda e Ishikawa⁽⁸⁾ fueron los primeros en describir e identificar la naturaleza de estas sustancias en 1983, mediante exámenes especiales y de microscopía electrónica: determinaron la forma hexagonal y rombohédrica de los cristales de a-amilasa que, al ser cortados, mostraban un patrón de laminación paralela en la superficie, resultante de la supersaturación de saliva ­por este motivo fueron relacionados con la formación de sialolitos (cálculos de los conductos salivares). Estos cristaloides muestran una variedad geométrica que incluye estructuras en forma de barras, agujas y polihédricas de diversos tamaños. Se les encuentra por separado en pequeños grupos; son generalmente eosinofílicos, con apariencia vítrea o traslúcida y no presentan patrones de birrefringencia. Se asocian, en la mayoría de los casos, con los procesos inflamatorios y quísticos, pero se ha reportado este tipo de formaciones en tumores de glándulas salivales (posiblemente como producto de la secreción de células oncocíticas), lo que demuestra que su presencia no se limita a las condiciones inflamatorias y el diagnóstico diferencial debe hacerse con mucho detenimiento⁽¹⁾.

Hasta hoy no existen reportes de la presencia de cristales de a-amilasa en tumores malignos de las glándulas salivales, por lo que la presencia de estas estructuras en los extendidos citológicos sugiere el desarrollo de una entidad benigna o inflamatoria; vale recordar que no pueden ser tomados como marcadores no celulares para el diagnóstico de malignidad⁽⁹⁾.

Son múltiples los reportes de enfermedades con la presencia de cristales de a-amilasa: sialoadenitis, quistes linfoepiteliales (como una manifestación temprana de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana) y granulomas de la glándula parótida. Existen pocos reportes en la literatura consultada sobre la presencia de estas estructuras en cistadenomas oncocíticos, tumor de Warthin y adenomas pleomorfos. La glándula parótida es la más afectada, según la mayoría de los reportes, y la presencia de los cristales en este sitio se justifica por ser la principal reserva de a-amilasa^(7,10-13).

Ante la presencia de una masa tumoral en la región parotídea por lo general se indica la PAAF (porque se piensa en la existencia de una una tumoración benigna o maligna) y casi siempre se descarta la posibilidad de una enfermedad inflamatoria. Sin embargo, el diagnóstico diferencial debe hacerse con mucha cautela, pues el tratamiento de estas enfermedades es totalmente opuesto; en las neoplasias la primera línea de tratamiento definitivo es la intervención quirúrgica, mientras que condiciones inflamatorias como la sialoadenitis tienen un manejo conservador^(14-15).

La morfología de los cristales encontrados en la citología del paciente es similar a la de los descritos inicialmente por Takeda⁽⁴⁾ y resulta fácil establecer el diagnóstico mediante la coloración de hematoxilina y eosina, observada en el microscopio óptico. Al ser una lesión quística sin nódulos en su pared (demostrado por el ultrasonido), y citológicamente estar acompañadas estas estructuras cristaloides sólo por elementos inflamatorios (no se encontró otro tipo de células) se determinó un diagnóstico preciso y se plantearon las diferencias con los rasgos ya descritos para las otras formaciones cristaloides asociadas a otros procesos.

En la práctica diaria se reconoce la eficacia de la PAAF en el diagnóstico inicial de las enfermedades de las glándulas salivales y está plenamente justificado su uso. No obstante, el correcto diagnóstico citológico requiere del entrenamiento y experiencia del patólogo para identificar las lesiones como malignas o benignas^(14-15).

CONCLUSIONES
No se debe plantear un diagnóstico definitivo basado en la presencia de estos cristales sin tener en cuenta la adecuada correlación de los métodos clínico, imagenológico y citológico, más un adecuado seguimiento de cada caso, para orientar el tratamiento conservador y evitar una operación innecesaria.

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Recibido: 5 de octubre de 2015
Aprobado: 11 de enero de 2016

MSc. Elier Morales Moreira
Hospital General Docente "Dr. Enrique Cabrera Cossío". La Habana
Calzada de Aldabó No.11117, esquina E. Altahabana, Boyeros. La Habana, Cuba. CP.10800
Correo electrónico: elierm@infomed.sld.cu