Publicación Científica de la Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila                          Editorial Ciencias Médicas
	REVISTA MÉDICA ELECTRÓNICA DE CIEGO DE ÁVILA	2022;28:e3068 ISSN: 1029-3035 RNPS: 1821

Artículo original

Marcadores de daño renal y progresión de la insuficiencia renal crónica en el adulto mayor

Kidney damage markers and progression of chronic kidney failure in the elderly

Juan Carlos Hernández-San Blas^1* https://orcid.org/0000-0002-6471-1480
Liliani Rendón-Morffi² https://orcid.org/0000-0001-6662-0825
Niurka Abreu-Figueredo³ https://orcid.org/0000-0003-2020-1582
Anilet Saavedra-Díaz⁴ https://orcid.org/0000-0002-8216-4126
Yenisey Mora-Ferguson³ https://orcid.org/0000-0002-4589-4525
Yisel Pedraja-Viera⁵ https://orcid.org/0000-0003-2223-4214

¹Máster en Urgencias Médicas. Especialista de Primer Grado en Nefrología. Profesor Auxiliar. Hospital General Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola”. Ciego de Ávila, Cuba.
²Especialista de Primer Grado en Nefrología. Profesor Instructor. Hospital General Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola”. Ciego de Ávila, Cuba.
³Especialista de Primer Grado en Nefrología. Profesor Auxiliar. Hospital General Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola”. Ciego de Ávila, Cuba.
⁴Licenciada en Psicología de la Salud. Hospital General Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola”. Ciego de Ávila, Cuba.
⁵Licenciada en Fisioterapia. Profesor Instructor. Centro Provincial de Medicina Deportiva. Ciego de Ávila, Cuba.

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: juanhsanblas@gmail.com

RESUMEN
Introducción: en la adultez mayor la insuficiencia renal crónica es un problema de salud pública.
Objetivo: establecer la posible relación entre la progresión de la insuficiencia renal crónica y los marcadores de daño renal en los adultos mayores.
Métodos: se desarrolló un estudio analítico prospectivo de cohorte en 104 adultos mayores del territorio sur de Ciego de Ávila, que cumplieron con los criterios de inclusión, entre noviembre de 2017 y junio de 2019. Se estimó el índice de filtrado glomerular a los seis, 12 y 18 meses. Se utilizó un modelo lineal para medidas repetidas (nivel de significación de 95 %). Se cumplieron los principios éticos de las investigaciones.
Resultados: al inicio, en 59,62 % de los pacientes se detectaron marcadores de daño renal. A los seis meses 54,81 % tuvieron progresión del daño, a los 12 el porcentaje se incrementó a 56,73 % y a los 18 a 57,69 %. No se observó progresión en aquellos que no se detectaron marcadores al inicio del estudio. Se demostró la relación entre la presencia del marcador y la progresión de la enfermedad. La causa más frecuente fue la diabetes mellitus (42,31 %), y la complicación más usual fue la cardiovascular (9,62 %). Las glomerulopatías primarias fueron las de más rápida progresión (9,62 %).
Conclusiones: durante el seguimiento de los pacientes se demostró la relación entre la presencia de marcadores de daño renal y la progresión de la enfermedad renal crónica.
Palabras clave: INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA/sangre; INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA/complicaciones; ANCIANO; TÉCNICAS DE LABORATORIO CLÍNICO; PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL.

ABSTRACT
Introduction: chronic renal failure is a public health problem in older adults.
Objective: to establish the possible relationship between the progression of chronic renal failure and kidney damage markers in older adults.
Methods: a prospective analytical cohort study was developed in 104 older adults from the southern territory of Ciego de Ávila, who met the inclusion criteria, between November 2017 and June 2019. The glomerular filtration rate was estimated at six, 12 and 18 months. A linear model was used for repeated measures (significance level of 95 %). The ethical principles of the investigations were complied with.
Results: at the beginning, markers of renal damage were detected in 59,62 % of the patients. At six months, 54,81 % had progression of the damage, at 12 the percentage increased to 56,73 % and at 18 to 57,69 %. No progression was seen in those with no markers detected at baseline. The relationship between the presence of the marker and the progression of the disease was demonstrated. The relationship between the presence of the marker and the progression of the disease was demonstrated. The most frequent cause was diabetes mellitus (42,31 %), and the most common complication was cardiovascular (9,62 %). Primary glomerulopathies were those with the fastest progression (9,62 %).
Conclusions: during the follow-up of the patients, the relationship between the presence of kidney damage markers and the progression of chronic kidney disease was demonstrated.
Keywords: RENAL INSUFFICIENCY, CHRONIC/blood; RENAL INSUFFICIENCY, CHRONIC/complications; AGED; CLÍNICAL LABORATORY TECHNIQUES; KIDNEY FUNCTION TEST.

Recibido: 04/03/2021
Aprobado: 14/08/2021

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica se define por la presencia de lesiones renales o el descenso de la tasa de filtración glomerular durante más de tres meses de evolución, y puede clasificarse en cinco estadios. Se establece el diagnóstico de insuficiencia renal cuando la tasa de filtración glomerular es inferior a 60 ml/min/1,73 m².⁽¹⁾

La prevalencia de la enfermedad renal crónica varía según sexo y región geográfica.⁽²⁾ En los Estados Unidos de Norteamérica la prevalencia de la enfermedad en adultos mayores de 60 años es de 32,2%, con una incidencia en el estadio IIIa de 59,1 %.⁽³⁾ En los países europeos oscila entre 2 % y 12 % en los estadios III, IV y V de la enfermedad.⁽⁴⁾ En Cuba se estima una prevalencia nacional de 2,16 cada 1 000 habitantes, con edades por encima de los 60 años.⁽⁵⁾

El envejecimiento demográfico es uno de los temas que acapara la atención en Cuba en la actualidad; se produce de manera rápida y profunda, y se considera un logro social. Desde hace varios años el país atraviesa una compleja situación por la transformación de la estructura etaria poblacional, ocurrida en los últimos 60 años. El grupo de personas de 60 años y más, en valores absolutos, se multiplicó por más de cuatro veces entre 1953 y 2012. En 1953 había cerca de siete personas en este grupo de edades por cada 100 habitantes; según la enumeración censal de 2012, esta relación se incrementó a 18,3 por cada 100 habitantes.⁽⁶⁾

La adultez mayor, como etapa de la vida, se caracteriza por la presencia de enfermedades de alta prevalencia. De ellas, la insuficiencia renal crónica se considera un problema de salud pública en el mundo. No obstante su elevada frecuencia y perjuicios, si se detecta y trata tempranamente, por lo general la evolución es satisfactoria. Su prevalencia en el mundo es elevada (11-13 %) y su incidencia se incrementó significativamente durante la última década, lo cual influye de forma negativa  en la economía de los servicios de salud.⁽²⁾

El incremento de enfermos con insuficiencia renal crónica se debe a múltiples factores, entre ellos, la mayor longevidad de la población y las enfermedades cardiovasculares (especialmente la hipertensión arterial y la diabetes mellitus). Los enfermos consumen ingentes cantidades de recursos; el problema es de tal magnitud que en Estados Unidos de Norteamérica la National Kidney Foundation propuso un sistema de acciones para detectar la enfermedad renal, estimar su prevalencia y desarrollar un plan de actuación y de prevención.⁽³⁾

Un criterio diagnóstico de insuficiencia renal crónica se refiere a los adultos mayores –incluso con creatinina sérica dentro del rango normal–, que presentan filtrado glomerular disminuido (por debajo de 60 ml/min/1,73m²).⁽⁷⁾ Sin embargo, existen otros marcadores de daño renal, como la proteinuria, lo que motiva el debate entre los profesionales acerca de la conveniencia de aplicar de forma sistemática  esta clasificación de insuficiencia renal crónica a adultos mayores.⁽⁵⁾

Se entiende como marcador aquel parámetro que puede ser medido o evaluado como característico de un proceso patológico o no.⁽⁸⁾ Los marcadores pueden ser indicativos de daño en diferentes funciones renales. La insuficiencia renal crónica se define como las afectaciones estructurales y funcionales –demostradas en exámenes de imagen, de sangre y orina– persistentes por más de tres meses, o la disminución del filtrado glomerular por debajo de 60 ml/min/1,73m² de superficie corporal.⁽⁹⁾

En la mayoría de las personas con insuficiencia renal crónica el filtrado glomerular disminuye a lo largo del tiempo, y la enfermedad progresa hacia estadios más avanzados. Se han identificado múltiples factores que aceleran esta evolución, entre ellos la edad, el sexo, el color de la piel y las comorbilidades. La actuación terapéutica sobre estos factores reduce la velocidad de progresión de la insuficiencia renal crónica, pero no la progresión en sí misma.⁽¹⁰⁾

En los últimos años se ha generado un debate científico sobre el rango de función renal normal y el ritmo de progresión de la enfermedad renal crónica en el adulto mayor.⁽¹¹⁾ En Cuba son escasos los estudios publicados sobre los factores de progresión de esta enfermedad en el grupo poblacional de 60 años y más; por tanto, el objetivo del presente estudio es establecer la posible relación de la progresión de la insuficiencia renal crónica con marcadores de daño renal en los adultos mayores.

MÉTODOS

Se realizó un estudio analítico prospectivo de cohorte en adultos mayores seguidos en la consulta de nefrología del Hospital General Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” de la provincia Ciego de Ávila. El período de investigación fue de dieciocho meses (noviembre de 2017 a junio de 2019), y desde el punto de vista espacial se limitó a la población del territorio sur, integrada por cuatro municipios: Majagua, Ciego de Ávila, Venezuela y Baraguá.

La población en estudio quedó conformada por 104 adultos mayores que se encontraban clínicamente estables, con tasa de filtrado glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m² y que dieron su consentimiento para participar por escrito de forma voluntaria, después de ser informados de las características del estudio. Se excluyeron los pacientes con insuficiencia renal crónica estadio V o terminal de la enfermedad. Los criterios de salida fueron: enfermos con recuperación parcial de la función renal, fallecidos antes del término de la investigación sin evidencias de progresión del daño renal, y pacientes con cambios de direcciones de residencia.

Se utilizó una planilla de recolección de datos confeccionada por los autores. La información se tomó directamente de las historias clínicas individuales. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, color de la piel y comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión arterial, nefrolitiasis, enfermedad renal poliquística autosómica dominante y glomerulopatías primarias).

Los pacientes fueron reevaluados clínica y analíticamente a los seis, 12 y 18 meses después. La información fue recolectada por un investigador. En cada consulta programada se evaluaron las condiciones generales de los enfermos, los signos y síntomas que presentaban, el peso corporal, las necesidades de hospitalizaciones y sus causas. Se determinó la presencia en sangre venosa de creatinina, urea, ácido úrico, colesterol y triglicéridos, hemoglobina y hematocrito. Se realizó un análisis sistemático en orina para despistaje de proteinuria y hematuria, así como ultrasonografía para detectar los signos de daño renal.

Se estimó el índice de filtrado glomerular de cada paciente a los seis, 12 y 18 meses mediante las fórmulas de Cockroft y Gault,⁽¹²⁾ la Modification of Diet in Renal Disease modificada⁽¹³⁾ y la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration.⁽¹⁴⁾ Ello permitió estimar si existía progresión de la enfermedad.

Fórmula de Cockcroft-Gault:
CCr = [(140-edad) x peso (Kg)] / [Crs (mg/dL) x 72] x 0,85 en mujeres.
Fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):
FGe (ml/min/1,73 m²) = 186 x (Cr s)^-1.154 x (edad)^-0.203 x (0,742 mujer) x (1,21 afroamericano)
Formula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI):
FG = 141 X min (Crs/κ,1)^αx max(Crs/κ,1)^-1.209 x 0,993^edad x 1,018 [si mujer] x 1,159 [si el color de la piel es negro]

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS (Producto de Estadística y Solución de Servicio), versión 17.0. Los datos se procesaron y analizaron con las herramientas de este programa; ello permitió reflejar toda la información en tablas estadísticas, con valores absolutos y porcentuales. Los datos se expresaron como porcentajes, medias y desviaciones estándar. Para valorar la evolución de la función renal al paso del tiempo, se utilizó un modelo lineal para medidas repetidas. El nivel de significación fue de 95 %.

Durante toda la investigación se cumplieron los postulados éticos de la II Declaración de Helsinki.⁽¹⁵⁾ Los datos obtenidos fueron resguardados bajo confidencialidad, y los resultados se publicaron con la previsión de proteger el anonimato de los investigados.

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestra que al inicio del estudio se detectaron marcadores de daño renal en 62 pacientes (59,62 %). De ellos, a los seis meses de evaluación se comprobó que en 57 (54,81 %) hubo progresión del daño. Solo cinco no lo presentaron porque el descenso del filtrado glomerular se encontraba dentro de los parámetros fisiológicos.

A los 12 meses se observó que, de los 62 pacientes con marcadores de daño renal detectados al inicio del estudio, 59 (56,73 %) tuvieron progresión del daño, y a los 18 meses 60 (57,69 %). No se observó progresión en aquellos a los que no se les detectaron marcadores de daño renal al inicio del estudio, a pesar de presentar disminución fisiológica del filtrado glomerular similar al del inicio del estudio.

De forma general se observó que los enfermos que no poseían marcadores de daño, no mostraron progresión de la enfermedad a pesar de identificarse una disminución fisiológica del filtrado glomerular mantenida similar al inicio del estudio y se demostró relación entre la presencia de marcadores de daño renal y la progresión de la enfermedad.

Tabla 1 - Pacientes según marcadores de daño renal y evolución de la progresión de la enfermedad a los seis, 12 y 18 meses

Fuente: historias clínicas

En la tabla 2 se muestran los factores de riesgo etiológicos de la insuficiencia renal crónica. Predominó la diabetes mellitus (42,31 %), seguida de la hipertensión arterial (38,46 %) y la enfermedad renal poliquística autosómica dominante (11,54 %).

Tabla 2 - Pacientes según causas de la insuficiencia renal crónica

Fuente: historias clínicas

La progresión según la causa de la enfermedad (tabla 3), se observó en la totalidad de los enfermos con glomerulopatías primarias (9,62 %) y en casi la generalidad con enfermedad renal poliquística autosómica dominante (9,62 %). Sin embargo, la diabetes mellitus causó progreso del daño solo en un poco más de la mitad (26 pacientes) que tenía al menos un marcador de daño renal.

Tabla 3 - Pacientes según progresión de la insuficiencia renal crónica y causas de la enfermedad

Fuente: historias clínicas

De los 104 pacientes investigados, 36 (34,62 %) presentaron las complicaciones que se muestran en la tabla 4. Predominaron las enfermedades cardiovasculares (9,62 %) y en 7,69 % de los enfermos se constató progresión de la insuficiencia renal crónica; siguieron en orden de frecuencia la sepsis y las infecciones respiratorias agudas (7,69 %); de ellos, 5,77 % con progresión, respectivamente.

Tabla 4 - Pacientes según complicaciones y progresión de la insuficiencia renal crónica

Fuente: historias clínicas

DISCUSIÓN

Los resultados de los estudios de pesquisa de la enfermedad renal crónica en la población general de noruega mayor de 20 años, realizados por Hallan y cols.⁽¹⁶⁾ con seguimiento de ocho años, y los del análisis transversal Wu y cols.⁽¹⁷⁾ basado en los datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición  de los Estados Unidos de Norteamérica, concuerdan con lo encontrado en el presente estudio sobre que la progresión a la enfermedad renal crónica terminal es especialmente baja en edades mayores de 70 años.

Los resultados encontrados con respecto al color de la piel de los pacientes difieren de otro estudio similar cubano realizado por Gutiérrez-Rufín y Polanco-López,⁽¹⁸⁾ donde la mayor frecuencia de pacientes en progresión de la enfermedad eran de piel negra. Esto pudiera deberse a la composición étnica de la provincia Ciego de Ávila, con población mayoritariamente de piel blanca.⁽¹⁹⁾

Hallan y cols.⁽¹⁶⁾ encontraron que el riesgo de progresión hacia la enfermedad renal crónica terminal es especialmente bajo en las mujeres, lo que coincide con los resultados del presente estudio. Sin embargo, existen variaciones con respecto al predominio del sexo masculino, reportado por Gutiérrez-Rufín y Polanco-López,⁽¹⁸⁾ y Silva-Ferrera y cols.⁽²⁰⁾ En un estudio realizado en Reino Unido a pacientes con insuficiencia renal crónica con valores medios de 74 años y filtrado glomerular de 28 ml/min/m², Aucella y cols.⁽²¹⁾ constataron entre los parámetros relacionados con peor evolución y progresión de la enfermedad ser de sexo masculino.⁽²¹⁾ Este resultado, también coincide con los obtenidos en el presente estudio.

Sumida y cols.⁽²²⁾ analizaron los factores de progresión de 182 pacientes japoneses, y llegaron a la conclusión que un filtrado glomerular reducido y valores altos de proteinuria fueron factores determinantes en la progresión de la enfermedad.⁽²²⁾

En el estudio realizado en la provincia de Santiago de Cuba por Silva-Ferrera y cols.,⁽²⁰⁾ al analizar la asociación de las enfermedades con la disfunción renal, encontraron que las afecciones que más condujeron a la insuficiencia renal crónica fueron la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. En otras investigaciones también se identificaron estas dos enfermedades como las causas más frecuentes de enfermedad renal crónica en el mundo;^(23,24) similares resultados mostró la presente investigación.

Al respecto, Kim y cols.,⁽²⁵⁾ coinciden con este trabajo al mostrar que 30,20 % de los diabéticos de edad avanzada habían progresado a albuminuria por normoalbuminuria. El análisis de Kaplan-Meier mostró que el intervalo de tiempo para empeorar la nefropatía fue significativamente más corto en pacientes de edad avanzada con una duración de la diabetes ≥10 años, en comparación con aquellos enfermos de diabetes <5 años.

Candelaria-Brito y cols.⁽²⁶⁾ encontraron que la hematuria fue el marcador más frecuente seguido por la albuminuria y la proteinuria. Esta última aparece en la presente investigación como la principal causa de insuficiencia renal crónica con más rápida progresión de la enfermedad.

Los datos aportados por esta investigación coinciden con los de Arora y cols.,⁽²⁷⁾ al asegurar que la enfermedad renal crónica progresa a un ritmo más lento en la población de edad avanzada.

La poca disponibilidad y variabilidad de exámenes de laboratorios para demostrar la progresión de la enfermedad renal crónica y la insuficiente literatura publicada sobre el tema, constituyeron limitaciones de la investigación. Los autores recomiendan ampliar el tiempo de estudio en futuras indagaciones.

CONCLUSIONES

La causa más frecuente de enfermedad renal crónica en los adultos mayores fue la diabetes mellitus. Las glomerulopatías primarias fueron las de más rápida progresión y la complicación más frecuente fue la cardiovascular. Al inicio del estudio, en poco más de la mitad de los investigados se detectaron marcadores de daño renal. Durante su seguimiento a los seis, 12 y 18 meses se demostró la relación entre la presencia de marcadores de daño renal y la progresión de la enfermedad renal crónica. Este resultado evidencia la necesidad de conocer los factores contribuyentes de esta enfermedad para realizar su diagnóstico precoz y retrasar su progresión, junto a las acciones de promoción y prevención en salud. El aporte de la investigación radica en incrementar las evidencias científicas acerca de esta relación. Se requieren investigaciones futuras para abordar el problema de la hipofiltración senil fisiológica en el diagnóstico de la insuficiencia renal.

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Conflictos de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

Contribución de los autores

Juan Carlos Hernández-San Blas: conceptualización, análisis formal, investigación metodología, redacción del borrador original, redacción y revisión, edición.

Liliani Rendón-Morffi: conceptualización, curación, análisis formal, investigación, metodología, redacción y revisión, edición.

Niurka Abreu-Figueredo: análisis formal, recursos y redacción, revisión y edición.

Yenisey Mora-Ferguson: análisis formal, recursos y redacción, revisión y edición.

Anilet Saavedra-Días: análisis formal, redacción, revisión y edición.

Yisel Pedraja-Viera: redacción, revisión y edición.

Financiación

Hospital General Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola”