Publicación Trimestral de la Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila                          Editorial Ciencias Médicas
	REVISTA MÉDICA ELECTRÓNICA DE CIEGO DE ÁVILA	2020;26(4):e1607 ISSN: 1029-3035 RNPS: 1821

Artículo original

Efectividad de la estimulación eléctrica transcutánea acupuntural en la disminución del dolor en pacientes hemipléjicos con hombro doloroso

Effectiveness of acupuncture transcutaneous electrical stimulation in reducing pain in hemiplegic patients with painful shoulder

Onesio Esteban de León-Gutiérrez^1* https://orcid.org/0000-0001-6573-4628
Yakelin Oria-Pérez² https://orcid.org/0000-0002-6489-546x
Onexy Rodríguez-Rodríguez³ https://orcid.org/0000-0003-0583-9991
Israel Triana Pérez⁴ https://orcid.org/0000-0002-8678-6934
Lidalys Georgina Inchausti González⁵ https://orcid.org/0000-0001-5626-6527
William Peregrino-Arguelle⁶ https://orcid.org/0000-0002-0044-3376

¹Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Asistente. Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila. Policlínico “Julio Castillo”, Chambas. Ciego de Ávila, Cuba.
²Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Asistente. Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila. Hospital General Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola”. Ciego de Ávila, Cuba.
³Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Asistente. Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila. Policlínico Universitario Norte. Ciego de Ávila, Cuba.
⁴Máster en Longevidad Satisfactoria. Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Asistente. Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila. Policlínico Docente Norte “Diego del Rosario”, Morón. Ciego de Ávila, Cuba.
⁵Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Asistente. Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila. Policlínico Docente Norte “Diego del Rosario”, Morón. Ciego de Ávila, Cuba.
⁶Especialista de Primer Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila. Hospital General Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola”. Ciego de Ávila, Cuba.

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: onesioestebandeleongutierrez4@gmail.com

RESUMEN
Introducción: cuando aparecen complicaciones como la subluxación de hombro en pacientes hemipléjicos con hombro doloroso, es necesario explorar los beneficios de la electroterapia por medio de la estimulación eléctrica transcutánea acupuntural.
Objetivo: evaluar la efectividad de la estimulación eléctrica transcutánea acupuntural en la disminución de la intensidad del dolor en pacientes hemipléjicos con hombro doloroso.
Métodos: se realizó un estudio preexperimental tipo antes-después en hemipléjicos con hombro doloroso, pertenecientes al área de salud de Chambas, Ciego de Ávila, en el período comprendido entre julio de 2017 y diciembre de 2018. El universo de estudio constó de 49 adultos con hombro doloroso, cuyos estudios imagenológicos mostraron hemiplejia vascular. Para evaluar la variable dolor, se empleó la escala visual analógica; y para el tono muscular, la escala de Ashworth. Se cumplieron los principios éticos de la investigación.
Resultados: predominó el sexo femenino (67,35 %), no existieron diferencias significativas en las medias de las edades entre los sexos. Preponderó la afección en el hemicuerpo derecho (65,38 %) como dominante, sin relación estadística entre ambos. No se encontró asociación entre la subluxación de hombro y el tono muscular (p =0,883), así como prevaleció la hipertonía moderada (42,86 %). La intensidad del dolor, y la independencia en las actividades de la vida diaria, presentaron cambios evolutivos positivos y significativos en las evaluaciones en función del tiempo (p =0,000). No se presentaron efectos adversos.
Conclusiones: la electroterapia por medio de la estimulación eléctrica transcutánea acupuntural mostró efectividad en el tratamiento del hombro doloroso en pacientes hemipléjicos.
Palabras clave: ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA DEL NERVIO/métodos; HEMIPLEJÍA/rehabilitación; DOLOR DE HOMBRO/rehabilitación.

ABSTRACT
Introduction: when complications such as shoulder subluxation appear in hemiplegic patients with painful shoulder, it is necessary to explore the benefits of electrotherapy through acupuncture transcutaneous electrical stimulation.
Objective: to evaluate the effectiveness of acupuncture transcutaneous electrical stimulation in reducing pain intensity in hemiplegic patients with painful shoulder.
Methods: a pre-experimental before-after study was carried out in hemiplegics with painful shoulder, belonging to the health area of Chambas, Ciego de Ávila, in the period between July 2017 and December 2018. The study universe consisted of 49 adults with painful shoulder, whose imaging studies showed vascular hemiplegia. To evaluate the pain variable, the visual analog scale was used; and for muscle tone, the Ashworth scale. The ethical principles of the research were complied with.
Results: the female sex predominated (67,35 %), there were no significant differences in the mean ages between the sexes. The condition in the right hemibody (65,38 %) predominated as dominant, with no statistical relationship between the two. No association was found between shoulder subluxation and muscle tone (p =0,883), as well as moderate hypertonia (42,86 %). Pain intensity and independence in activities of daily living showed positive and significant evolutionary changes in evaluations as a function of time (p =0,000). There were no adverse effects.
Conclusions: electrotherapy through acupuncture transcutaneous electrical stimulation showed effectiveness in the treatment of painful shoulder in hemiplegic patients.
Keywords: TRANSCUTANEOUS ELECTRIC NERVE STIMULATION/methods; HEMIPLEGIA/rehabilitation; SHOULDER PAIN/rehabilitation.

Recibido: 10/08/2020
Aprobado: 18/12/2020

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV), accidente cerebrovascular o ictus son afecciones resultantes de la pérdida funcional transitoria o permanente de una parte cualquiera del sistema nervioso central.⁽¹⁾ Según reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que constituyen la tercera causa de muerte, y las enfermedades neurológicas que más discapacidad provocan en la población mundial.⁽²⁾ En Cuba, y en la provincia de Ciego de Ávila, son la tercera causa de muerte.^(3,4)

Las ECV generan gran discapacidad. Un tercio de los enfermos sobrevivientes quedan con secuelas sensitivas, motoras y cognitivas.⁽⁵⁾ Entre las complicaciones más frecuentes en los pacientes con ictus se encuentran el dolor, el hombro doloroso y la subluxación de hombro.⁽⁶⁾ Se sabe que después de un ictus, el brazo hemipléjico se encuentra flácido o hipotónico, y la musculatura del hombro no puede mantener la cabeza del húmero en la fosa glenoidea, por lo cual es elevado el riesgo de subluxación, asociada a dolor.^(7,8)

Una secuela frecuente del ictus es el hombro doloroso hemipléjico. Según algunos estudios, su incidencia oscila en un rango de 34 % a 84 %. Se manifiesta de manera precoz, en las dos primeras semanas tras el evento. Sin embargo, su presentación típica ocurre transcurridos dos a tres meses del ictus. ⁽⁹⁾

El hombro doloroso hemipléjico reduce la participación en actividades funcionales y en el proceso de rehabilitación. Se asocia con menor puntuación en la escala de Barthel tras el alta hospitalaria, es predictor de poca recuperación funcional del brazo, causa mayor duración del ingreso, y el porcentaje de pacientes dados de alta para recuperarse en sus domicilios es menor.^(9,10) Existen múltiples recursos para el control del dolor, fundamentalmente tratamiento farmacológico y bloqueos nerviosos; otras técnicas no farmacológicas engloban la relajación, acupuntura, hipnosis y estimulación nerviosa sensitiva transcutánea.^(11,12)

La estimulación nerviosa sensitiva transcutánea funciona mediante el bloqueo medular de los impulsos nociceptivos. Los cuales se transmiten por fibras lentas amielínicas, mediante sobreestimulación producida por un impulso conducido por fibras mielinizadas. Por lo tanto, su transmisión es mucho más rápida. Ello se conoce como la teoría de la compuerta (gate control, en inglés).^(11,12)

Generalmente, los estudios para evaluar la efectividad de la estimulación nerviosa sensitiva transcutánea en la reducción del dolor se diseñan para disminuir la indicación de analgésicos en presencia de dolor musculoesquelético. Johnson y Martinson⁽¹³⁾ publicaron un metaanálisis donde se evalúa la eficacia de la estimulación nerviosa sensitiva transcutánea en la disminución del dolor músculo esquelético crónico de cualquier localización; y demostraron su efectividad frente al grupo placebo.

La estimulación nerviosa sensitiva transcutánea, para modular el dolor activa mecanismos inhibitorios centrales descendentes y reduce las señales excitantes en el asta posterior de la médula. Tiene ventajas como su bajo costo, la portabilidad y facilidad de uso, así como la ausencia de efectos adversos importantes. Ello justifica su aplicación en pacientes con procesos de sensibilización central.⁽¹⁴⁾

La aplicación de estimulación nerviosa sensitiva transcutánea comprende variedad de parámetros, tales como la colocación de electrodos, la forma de onda, la frecuencia y la anchura del pulso, la intensidad de la corriente, la duración y la frecuencia de las sesiones. La optimización de estos parámetros es fundamental para lograr los efectos terapéuticos deseados. De ahí que la estimulación nerviosa sensitiva transcutánea se pueda considerar una posible medida terapéutica para el tratamiento del hombro doloroso.⁽¹⁴⁾

Mediante la estimulación nerviosa sensitiva transcutánea acupuntural se logra la analgesia a través de la contracción muscular. Se colocan los electrodos sobre los puntos motores del hombro afectado y se utiliza siempre una intensidad alta.⁽¹⁴⁾ No obstante la amplia utilización de esta técnica en la práctica clínica habitual, son escasos los estudios publicados que abordan su efectividad.

En Cuba, debido el incremento de la longevidad, se presentan afecciones propias de esta etapa de la vida como las ECV, que constituyen una de las primeras causas de muerte y discapacidad. También aumentan las complicaciones de estas enfermedades, como la subluxación de hombro. No se conocen estudios de la provincia Ciego de Ávila referentes a la evaluación de la estimulación eléctrica transcutánea acupuntural para el alivio del dolor de hombro en el paciente hemipléjico. Al tener en cuenta las características y ventajas de esta técnica, se hace necesario explorar sus beneficios en la rehabilitación de los pacientes hemipléjicos con hombro doloroso.

El objetivo del presente trabajo es evaluar la efectividad de la estimulación eléctrica transcutánea acupuntural en la disminución de la intensidad del dolor, en pacientes hemipléjicos con hombro doloroso pertenecientes al área de salud del Policlínico “Julio Castillo” de Chambas, en la provincia Ciego de Ávila.

MÉTODOS

Se realizó un estudio preexperimental tipo antes y después, en el período comprendido entre julio de 2017 y diciembre de 2018. El universo de estudio estuvo constituido por los 49 pacientes adultos atendidos en el Servicio de Rehabilitación integral del Policlínico “Julio Castillo”, de Chambas, con diagnóstico clínico de hombro doloroso causado por un ictus, en cuyos estudios imagenológicos se observó hemiplejia vascular. Los criterios de inclusión fueron: pacientes que estuvieran de acuerdo en participar en la investigación a través de la firma del consentimiento informado, y la ausencia de enfermedades mentales o trastornos de la comunicación que dificultaran obtener los datos.

La información clínica e imagenológica de cada paciente se recogió en una planilla confeccionada al efecto, y se introdujo en una base de datos creada por los autores. Para definir la intensidad del dolor, se utilizó la escala visual analógica⁽¹⁵⁾ de clasificación numérica. A cada enfermo se le pidió que seleccionara un número desde cero (nada de dolor), uno a cuatro (dolor leve), cinco a siete (dolor moderado), hasta ocho a 10 (dolor intenso), para identificar cuánto dolor sentía. En el examen físico, mediante la escala de Ashworth,⁽¹⁶⁾ se determinó el tono muscular, que es la resistencia ofrecida por el músculo al desplazamiento articular en el miembro afectado.

En la técnica aplicada en el paciente hemipléjico con hombro doloroso, se utilizó el equipo portátil de corriente de estimulación nerviosa sensitiva transcutánea, modelo 931, de la empresa Enraf-Nonius. Los electrodos se colocaron sobre puntos motores del hombro. Para disminuir el dolor se utilizó la técnica de electroterapia de tipo estimulación nerviosa sensitiva transcutánea acupuntural de baja tasa, a una frecuencia de dos hertzios y duración de los impulsos por 0,2 milisegundos. La intensidad utilizada fue alta, y cada sesión duró 15 minutos.

La evaluación funcional de los pacientes se obtuvo por medio del índice de Barthel,⁽¹⁷⁾ uno de los cuestionarios más utilizados en pacientes neurológicos, de fácil y rápida ejecución. Por este índice se evalúan diez actividades básicas de la vida diaria. Según las puntuaciones se clasificó a los pacientes en: independiente (100 puntos), permanece en silla de ruedas (95), dependiente leve (más de 60 puntos), dependiente moderado (55 a 40), dependiente grave (35 a 20), y dependiente total (menos de 20 puntos).

El protocolo seleccionado para el tratamiento fue de una aplicación diaria durante un mes, con tres cortes evaluativos una vez por semana (inicial el primer día de tratamiento, intermedio a los 15 días y final a los 30 días de concluir la terapia). Durante todo el período de investigación se mantuvo la vigilancia para identificar posibles efectos adversos.

La información de cada paciente fue recogida por los autores en un registro de datos. Para su análisis se utilizó el programa SPSS versión 15.0. Se aplicó la prueba de independencia Chi cuadrado para evaluar si dos variables categóricas eran independientes entre sí o estaban relacionadas estadísticamente. Y la T de Student para la comparación de medias en variables cuantitativas con normalidad de los datos o, su homóloga U de Mann-Whitney y la prueba de Friedman para la diferencia de medias en variables evolutivas.

Esta investigación se realizó de acuerdo con los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos contemplados en la Declaración de Helsinki⁽¹⁸⁾ de la Asociación Médica Mundial, al promover el respeto, proteger la salud y los derechos individuales de todos los pacientes incluidos. Todos recibieron información sobre los objetivos, métodos, conflictos de intereses, beneficios calculados, posibles riesgos y otros aspectos de interés. Se explicitó su derecho de participar o no en la investigación. Cada uno de los que dio su disposición firmó la declaración de consentimiento informado, para así oficializar legalmente su colaboración en la investigación, bajo el principio de voluntariedad al poder retirar su consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a represalias.

RESULTADOS

La media de edad general de la serie fue 67,71 años, con una dispersión media de los datos de 14,33. Predominó el sexo femenino (67,35 % del total de pacientes), con un valor medio de la edad (69,24 años) ligeramente superior a la media general  y una desviación estándar de 13,52 años. El sexo masculino estuvo representado por 32,65 % del total, con un una media de edad inferior (64,72 años) y mayor dispersión de las observaciones con 16,01 años (tabla 1).

Tabla 1 - Pacientes según sexo y edad

Prueba T de Student para la igualdad de medias: p =0,311

En 29 de los pacientes el hemicuerpo dominante fue el derecho (59,18 % del total), 17 (65,38 %) presentaban hemicuerpo afectado del mismo lado y 12 (52,17 %) presentaban afección del hemicuerpo izquierdo. El análisis estadístico indicó que el hemicuerpo dominante resultó independiente de la presencia de afecciones en uno u otro hemicuerpos (tabla 2).

Tabla 2 - Pacientes según hemicuerpo afectado y hemicuerpo dominante

Chi cuadrado de Pearson (corrección por continuidad de Yates): p =0,517

La hipertonía moderada prevaleció en los estudiados (42,86 %); de estos 14 presentaron subluxación de hombro (42,42 %). Le sigue, en orden de frecuencia, la hipertonía leve con 15 pacientes (30,61 %), 10 de los cuales presentaban subluxación (30,30 %). No se encontró asociación entre el tono muscular y la presencia de subluxación de hombro (tabla 3).

Tabla 3 - Pacientes según tono muscular y subluxación de hombro

U de Mann-Whitney: p =0,883

Al analizar la intensidad del dolor, se pudo observar que en la evaluación inicial no se reportaron pacientes con dolor leve; 22 (44,90 %) lo presentaron en la intermedia; y 49 (100 %) la final. De igual manera 22 (44,90 %), presentaron dolor moderado en la evaluación inicial, y de estos 27 (55,10 %) en la intermedia, sin reportes de dolor en la final. Por su parte, 27 participantes (55,10 %) manifestaron dolor intenso en la evaluación inicial, y no hubo manifestaciones dolorosas en intermedia y final, según el avance de la terapéutica. Las diferencias encontradas resultaron significativas entre sí (tabla 4).

Tabla 4 - Pacientes según intensidad del dolor y evaluación

Prueba de Friedman: p =0,000

En la evaluación inicial de la independencia en las actividades de la vida diaria, 22 pacientes (44,90 %) eran dependientes moderados, y 11 (22,45 %) dependientes leves. En la intermedia, 22 (44,90 %) fueron dependiente leves, y 16 (32,65%) independientes. En la evaluación final 48 (97,96 %) eran independientes desde el punto de vista funcional. Los resultados estadísticos de ambas categorías fueron significativamente diferentes entre sí (tabla 5).

Tabla 5 - Pacientes según su independencia en las actividades de la vida diaria y la evaluación

Prueba de Friedman: p =0,000

No se identificaron efectos adversos al tratamiento.

DISCUSIÓN

En un estudio similar realizado en España por Palazón-García y cols.,⁽¹⁹⁾ la media de edad fue de 69,2 años (límites de 35 a 88). Se determinó que según avanzaba la edad, aumentaba la probabilidad de sufrir dolor de hombro (p <0,000003), y 63,4 % de los afectados eran varones; no hubo diferencias entre los grupos. Ese estudio refiere que otras de las asociaciones de hombro doloroso en el hemipléjico es la hemiplejia flácida con subluxación que, aunque no parece depender del lado afectado, en todas las casuísticas se encuentra con mayor frecuencia en los hemipléjicos izquierdos. Tras haberse planteado numerosas terapias, actualmente parece más recomendable el uso de la estimulación nerviosa sensitiva transcutánea tanto para su prevención como para su tratamiento.

Los resultados del presente estudio son coincidentes con los de las investigaciones realizadas por Palazón-García y cols.⁽¹⁹⁾ en España, y Gamble⁽²⁰⁾ en Inglaterra. En ellas, el hemicuerpo dominante en fue el derecho; en la presente investigación se observó una ligera diferencia a favor del hombro derecho.

Según el estudio de Leandri y cols.,⁽²¹⁾ la estimulación eléctrica transcutánea de alta intensidad del nervio es una buena técnica de tratamiento para aliviar el hombro doloroso, ya que no produce contracción muscular, reduce la espasticidad y mejora la funcionalidad. En la presente investigación se observó mejoría en la totalidad de los pacientes al final de las sesiones de trabajo.

Johnson y Martinson⁽¹³⁾ publicaron, recientemente, un metaanálisis en el cual valoran la eficacia de la estimulación nerviosa sensitiva transcutánea en la disminución del dolor musculoesquelético crónico de cualquier localización. Incluyeron 38 trabajos, con un total de 1 227 pacientes y demostraron disminución del dolor en grado considerable (p <0,0005) en los individuos tratados con estimulación nerviosa sensitiva transcutánea, frente al grupo placebo.

Aún cuando las escalas funcionales no cuantifican de forma directa la espasticidad, se consideran una buena herramienta para determinar el impacto que la espasticidad puede tener en las actividades de la vida diaria de los pacientes. De esta forma, mediante el índice de Barthel,⁽¹⁷⁾ tras la aplicación controlada de la estimulación nerviosa sensitiva transcutánea se determina el efecto positivo indirecto sobre la espasticidad.

Como limitaciones de esta investigación cabe señalar cuatro. Al estudiar el dolor de hombro en el paciente hemipléjico pudo haber subjetividad importante en la valoración del dolor, asociada a la escala visual analógica. A esto se le suma la falta de estudios previos sobre el tema, para realizar comparaciones. También lo fueron el pequeño número de pacientes en estudio para el tipo de investigación realizada, y contar con un solo equipo de corriente para la estimulación eléctrica transcutánea acupuntural.

CONCLUSIONES

En los pacientes hemipléjicos con hombro doloroso pertenecientes al área de salud del policlínico de Chambas, en la provincia Ciego de Ávila, predominaron el sexo femenino (con una media de edad mayor, sin diferencias significativas), y la afectación del hemicuerpo derecho como dominante, sin asociación estadística entre ambos. La subluxación de hombro no tuvo relación con el tono muscular, y predominó la hipertonía moderada en este último. Después de aplicada la estimulación eléctrica transcutánea acupuntural, la intensidad del dolor e independencia en las actividades de la vida diaria presentaron cambios evolutivos positivos y significativos en las evaluaciones en función del tiempo. El aporte de la investigación radica tanto en demostrar la efectividad de esta terapéutica acupuntural, como en mostrar que es una opción rehabilitadora eficaz para la reducción del dolor en el hombro doloroso del paciente hemipléjico, de fácil aplicación, bajo costo y sin efectos adversos.

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Conflictos de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

Contribuciones de los autores

Onesio Esteban de León-Gutiérrez: gestación de la idea, diseño de la investigación, recopilación de datos, recolección y obtención de resultados, revisión crítica del manuscrito y aprobación de la versión final.

Yakelin Oria-Pérez: revisión bibliográfica, recopilación de datos y aprobación de la versión final del manuscrito.

Onexy Rodríguez-Rodríguez: recopilación de datos, revisión bibliográfica y aprobación de la versión final del manuscrito.

Israel Triana Pérez: confección del manuscrito, asesoría estadística y aprobación de la versión final.

Lidalys Georgina Inchausty-González: procesamiento de datos y aprobación de la versión final del manuscrito.

William Peregrino-Arguelles: recopilación de datos y aprobación de la versión final del manuscrito.

Financiación

Policlínico “Julio Castillo”.