Duniesky Miguel Tejidor Bello^I, Nuria Rosa Iglesias Almanza^II, Yaiselin López Rodas^III, Jesús Tejidor Fernández^IV, Julio César Guerra Padilla^V.

RESUMEN
Introducción: la evaluación nutricional es uno de los pilares fundamentales para el actuar posterior sobre los diversos padecimientos del paciente ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Objetivo: evaluar el estado nutricional de los pacientes críticos, según el tipo de enfermedad, en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial General Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola", de la provincia de Ciego Ávila.
Método: se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial General Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola" de Ciego de Ávila, entre marzo de 2012 y marzo de 2013. El universo estuvo constituido por el total de pacientes críticos ingresados a la Unidad en el período; la muestra quedó conformada por 535 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión.
Resultados: el mayor número de pacientes correspondió al sexo femenino, color de piel blanca y mayores de 50 años. Las causas no quirúrgicas fueron el motivo de ingreso más frecuente. Respecto al índice de masa corporal, predominó la obesidad sobre la desnutrición. La vía de nutrición más empleada fue la enteral, sobre todo en los pacientes no quirúrgicos; a este respecto las complicaciones más frecuentes fueron el estreñimiento y el aumento del residuo gástrico. El porciento de pacientes egresados vivos fue superior al de los fallecidos, con el mayor índice de supervivencia en los pacientes con nutrición enteral y aquellos con estadía hospitalaria de 1 a 7 días.
Conclusiones: una adecuada evaluación nutricional del paciente en cuidados críticos disminuye la morbimortalidad.
Palabras clave: ESTADO NUTRICIONAL, NUTRICIÓN ENTERAL, EVALUACIÓN NUTRICIONAL.

ABSTRACT
Introduction: the nutritional assessment is one of the cornerstones for further action on the various conditions of the patient admitted to the Intensive Care Unit.
Objective: to assess the nutritional status of critically ill patients, depending on the type of disease, in the Intensive Care Unit of the Provincial General Teaching Hospital "Dr. Antonio Luaces Iraola" of Ciego de Ávila province.
Method: an analytical observational cross-sectional study was carried out in the Intensive Care Unit of the Provincial General Teaching Hospital "Dr. Antonio Luaces Iraola" of Ciego de Avila, between March 2012 and March 2013. The universe consisted of the total of critically ill patients admitted to the Unit in the period; the sample was composed of 535 patients who met the inclusion criteria.
Results: the highest number of patients corresponded to female, white skin and over 50 years. Nonsurgical causes were the most frequent reason for admission. Regarding body mass index, obesity predominated over malnutrition. Enteral was the nutrition way more used, particularly in non-surgical patients; the most frequent complications were constipation and gastric residual increase. The percentage of patients discharged alive was higher than the deceased, with the highest survival rate in patients with enteral nutrition and those with hospital stay of 1 to 7 days.
Conclusions: adequate nutritional assessment of the patient in critical care reduces morbidity and mortality.
Keywords: NUTRITIONAL STATUS, ENTERAL NUTRITION, NUTRITION ASSESSMENT.

1. Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Instructor. Hospital Provincial General Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de Ávila, Cuba.
2. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial General Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego De Ávila, Cuba.
3. Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Hospital Provincial General Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego De Ávila, Cuba.
4. Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Instructor. Hospital Provincial General Docente. "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de Ávila, Cuba.
5. Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Hospital Provincial General Docente. "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de Ávila, Cuba.

INTRODUCCIÓN
La evaluación nutricional es uno de los pilares fundamentales para el actuar posterior sobre los diversos padecimientos del paciente crítico ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Uno de los aspectos que se miden en esta evaluación se refiere a las variables antropométricas que se afectan severamente por las alteraciones en la distribución hídrica de estos pacientes. Los marcadores bioquímicos (índice de creatinina/talla, albúmina sérica, etc.) se encuentran también interferidos como consecuencia de los cambios metabólicos que modifican los procesos de síntesis y degradación⁽¹⁾.

Las proteínas de vida media corta (prealbúmina, proteína ligada al retinol) no son indicativas del estado nutricional, pero contienen información sobre la adecuada respuesta al aporte de nutrientes y sobre la ocurrencia de nuevas situaciones de estrés metabólico. Los parámetros de estimación funcional -como los test de función muscular- son difíciles de aplicar en un gran número de pacientes críticos debido a la presencia de polineuropatía o al tratamiento con fármacos que afectan a la función muscular; ello indica que no existen parámetros fiables para la valoración del estado nutricional en estos pacientes. La valoración global subjetiva, aunque requiere un cierto grado de experiencia, puede ser un método adecuado. Otros métodos teóricamente más precisos, como la impedancia bioeléctrica, requieren ser más estudiados en estos pacientes antes de ser recomendados⁽¹⁾.

El soporte nutricional especializado en los pacientes críticos abarca diferentes aspectos controvertidos, como la indicación del propio soporte nutricional, los tipos de substratos nutrientes que deben ser aplicados o la vía de administración de la mezcla de nutrientes. Por otro lado, las dificultades metodológicas científicas para validar dichas indicaciones se ven contrastadas con las valoraciones bioéticas; se argumenta que está claramente establecida la asociación entre desnutrición y aumento de la morbilidad y mortalidad y, por el contrario, en otros foros se denuncia que no puede establecerse una indicación evidente sin estar basada en estudios prospectivos, aleatorizados y controlados.

El término nutrición artificial en el paciente crítico es un "cajón de sastre" donde se acumulan pacientes de enfermedades diversas, con respuestas metabólicas a veces muy diferentes, por lo que no se pueden establecer recomendaciones globales para todos los enfermos que ingresan en las Unidades de Cuidados Intensivos, sea cual sea la causa. La aparición de substratos con clara acción fármaconutriente hace que, cada vez más, el soporte nutricional especializado esté dirigido también a la modulación metabólica y de las respuestas inflamatoria e inmunitaria de determinadas situaciones mórbidas, una vez establecida la indicación de soporte nutricional. Cabe considerar, a modo de ejemplo, que aún en presencia de agresiones de gran intensidad no se deben emplear los mismos substratos si la agresión es secundaria a trauma grave o a sepsis; incluso en éste último caso, no parecería apropiado utilizar la misma estrategia de soporte nutricional que en una peritonitis⁽¹⁾.

La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de aumento de la morbimortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo; afecta de forma muy especial a un colectivo concreto: los pacientes hospitalizados, en los cuales la incapacidad de ingesta y la enfermedad son comunes y se consideran una entidad propia, bajo la denominación de desnutrición hospitalaria⁽²⁾; ésta afecta 30 % a 50 % de los pacientes hospitalizados -tanto por causas quirúrgicas como médicas- de todas las edades, y aumenta a medida que se prolonga la hospitalización⁽³⁾.

En el paciente crítico, la malnutrición puede ser preexistente y manifestarse al ingreso, o desarrollarse de forma evolutiva favorecida por los estados hipercatabólico e hipermetabólico. La prevalencia de malnutrición oscila entre 30 % y 60 % de los enfermos hospitalizados, y es aún más elevada en el paciente grave⁽⁴⁾, debido a la alteración en el metabolismo de los diferentes substratos y al déficit de nutrientes⁽⁵⁾.

La valoración nutricional en el paciente crítico tiene como objetivos teóricos evaluar, de forma específica, los riesgos de mortalidad y morbilidad de la malnutrición, identificar y separar de forma individualizada sus causas y consecuencias y analizar el grupo de enfermos con mayores posibilidades de beneficiarse del soporte nutricional^(6-7).

Mediante el análisis de las variables antropométricas se evalúa y detecta la malnutrición preexistente al ingreso del paciente crítico. No obstante, los cambios corporales y la evolución del estado de hidratación en estos pacientes, invalidan a este grupo de variables como parámetros de seguimiento nutricional y de pronóstico en los pacientes críticos^(6-7).

La diversidad de parámetros antropométricos, así como las dificultades existentes en este medio para medir algunos de éstos, hacen necesario identificar aquellos aplicables y útiles para la valoración nutricional del paciente crítico, la cual es importante para disminuir su morbimortalidad.

El objetivo de este trabajo es evaluar el estado nutricional de los pacientes críticos, según los tipos de enfermedades, en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial General Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola" de la provincia Ciego Ávila.

MÉTODO
Se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal, con el propósito de evaluar el estado nutricional de los pacientes críticos, según el tipo de enfermedad, en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial General Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Los pacientes fueron distribuidos según sexo, edad y color de la piel, índice de masa corporal y sexo, causa de ingreso y edad, tipos de alimentación, estado al egreso, complicaciones de la nutrición enteral y su estadía en la UCI en el período comprendido entre marzo de 2012 a marzo de 2013.

El universo estuvo constituido por el total de pacientes críticos ingresados a la Unidad en el período; la muestra quedó conformada por 535 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión:

• Pacientes críticos mayores de 18 años.
• Consentimiento informado del paciente o familiar responsable.

Se emplearon el método empírico y la observación para la evaluación nutricional de los pacientes. Mediante el método clínico, a partir de las historias clínicas de los pacientes se midieron distintos aspectos: talla, peso y cálculo del índice de masa corporal (IMC). Los resultados de la evaluación nutricional se reflejaron como desnutrición, normopeso y obesidad (leve, moderada y severa).

Los datos se procesaron con el paquete estadístico SPSS 17.0; se empleó el método estadístico descriptivo de distribución de frecuencias absolutas y relativas. Los resultados del análisis se reflejaron en una base de datos de Microsoft Excel.

RESULTADOS
Entre los pacientes predominó el sexo femenino (53,83 %) sobre el masculino (46,17 %), así como el grupo etario de mayores de 50 años (en el sexo femenino). En cuanto al color de la piel prevaleció la blanca (85,23 %) sobre la negra (14,76 %) (Tabla No.1).

Al analizar las causas de ingreso de los pacientes a la UCI durante el período del estudio, 69,90 % de los casos fueron por causas no quirúrgicas, 30,09 % por causas quirúrgicas, el rango de edad de más de 50 años y la morbilidad de 57,56 % (Tabla No.2).

Las pacientes de sexo femenino tenían un índice de masa corporal que osciló, en la mayoría, entre normopeso y obesidad. En general, los casos de desnutrición y obesidad tuvieron alta incidencia en la muestra estudiada (57,56 %) (Tabla No.3).

La vía de nutrición empleada más frecuentemente en los pacientes fue la enteral (55,51 %); la parenteral se utilizó en 49,49 % de los casos, debido a que predominaron los pacientes no quirúrgicos (69,90 % de la muestra en estudio) (Tabla No.4).

En relación con el tipo de soporte nutricional y el estado del paciente al egreso, 76,82 % egresaron vivos, sólo 23,12 % fallecieron; este dato indica que se requiere una estricta vigilancia nutricional en la UCI (Tabla No.5).

De los pacientes de ambos grupos con nutrición enteral, 80 (26,93 %) no presentaron complicaciones; el resto de los pacientes presentaron estreñimiento (19,65 %) y aumento del residuo gástrico (18,85 %). (Tabla No.6).

El tiempo de estadía en la UCI de 366 pacientes egresados vivos (68,41 %) fue de 1 a 7 días; de forma general, 411 pacientes (76,82 %) egresaron vivos. Se registró mayor mortalidad entre los pacientes que tuvieron una estadía hospitalaria más larga (Tabla No.7).

DISCUSIÓN
En un estudio realizado en el Hospital Universitario General de Madrid el promedio de edad de los 105 pacientes seleccionados fue de 83,0 ± 6,4 años, con predominio de pacientes del sexo femenino (61 %), datos con los que coincide el presente estudio⁽⁸⁾. En el Hospital "Saturnino Lora", de Santiago de Cuba, se estudió una muestra de 300 pacientes; la edad promedio fue de 45 años y 164 pacientes eran del sexo femenino, lo que representa 54,67 % de la muestra en estudio⁽⁹⁾.

Los resultados en cuanto a la distribución de los pacientes según causa de ingreso y edad son semejantes a los encontrados en los Servicios de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario General de Madrid⁽⁸⁾. La prolongación de la estadía, ya sea por causas quirúrgicas o médicas, es el factor principal de desnutrición de los pacientes hospitalizados(10), hecho comprobado en un estudio en el Hospital Clínico Quirúrgico "Abel Santamaría Cuadrado" de Pinar del Río: de la muestra de 62 pacientes 80,6 % fueron no quirúrgicos, y 19,4 % quirúrgicos⁽¹¹⁾.

En el citado estudio en el Hospital Universitario General de Madrid⁽⁸⁾, el índice de desnutrición de los enfermos hospitalizados osciló entre 30 % y 60 % y es aún más elevado en los pacientes graves, debido a la alteración en el metabolismo de los diferentes substratos y al déficit de nutrientes(1). El estudio prospectivo correlacional de Casanova en 176 pacientes admitidos en la UCI del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos, tuvo como resultados que en la muestra analizada predominó el bajo peso (27,8 %), y los normopesos y obesos sumaron 72,25 % de los casos⁽¹²⁾. En el presente estudio la suma de normopesos y obesos representó 86,74 %.

Un estudio en el Hospital General de México, que abarcó siete años, mostró que de 3 003 pacientes que ingresaron, 1 107 (36,9 %) fueron quirúrgicos y 1 896 no quirúrgicos (63,1 %); en la mayoría de los casos se empleó la nutrición enteral por ser la más inocua⁽¹³⁾.

En relación con el tipo de soporte nutricional y el estado del paciente al egreso un estudio muy interesante en el Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", con el Grupo Hospitalario de Apoyo Nutricional (GAN-Ameijeiras) y el Programa de Intervención Alimentaria, Nutrimental y Metabólica (PRINUMA) durante los dos primeros años de la gestión del GAN-Ameijeiras, dio como resultados que 1 632 pacientes (54,02 %) requirieron nutrición enteral, mientras que en 1 389 (45,98 %) se empleó la nutrición parenteral; estos resultados son similares a los de este estudio⁽¹⁴⁾.

Montejo y cols. (Andalucía, España), estudiaron un grupo de 400 pacientes en los que la complicación enteral más frecuente (39 %) fue el aumento del residuo gástrico(15). En un estudio multicéntrico descriptivo y prospectivo en seis instituciones de alta complejidad de la ciudad de Medellín (Colombia), realizado en un período de cuatro meses con 419 pacientes, 380 recibieron nutrición enteral (NE) y 39 nutricional parenteral (NP); la complicación de mayor incidencia de la NE fue el aumento del residuo gástrico (24,2 %), seguida de la diarrea (14 %) y el retiro de la sonda (6,6 %)⁽¹⁶⁾. Los resultados de ambos estudios difieren de los del presente; en la literatura revisada no se encontraron publicaciones de estudios similares al colombiano en Cuba.

Atendiendo a la distribución de los pacientes según el tiempo de estadía en la UCI y su estado al egreso, en el Hospital General de México se registró una tasa de mortalidad de 45,1 %, mientras la tasa de pacientes egresados vivos (1 649) fue 54,9 %(13); la estadía hospitalaria promedio fue de 7,4 ± 6,9 días (1 a 59 días) resultados semejantes a los de otros estudios⁽¹⁴⁾.

El ya citado estudio en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos, registró índices de 14,2 % de pacientes fallecidos y 85,8 % de egresados vivos, resultados con los que coincide el presente estudio; respecto al tiempo de estadía en la UCI, 62,5 % de los pacientes permanecieron de 7 a 14 días⁽¹²⁾, dato divergente del registrado en este trabajo.

CONCLUSIONES
El mayor número de pacientes correspondió al sexo femenino, color de piel blanca y mayores de 50 años. Las causas no quirúrgicas fueron el motivo de ingreso más frecuente. Respecto al índice de masa corporal, predominó la obesidad sobre la desnutrición. La vía de nutrición más empleada fue la enteral, sobre todo en los pacientes no quirúrgicos; a este respecto las complicaciones más frecuentes fueron el estreñimiento y el aumento del residuo gástrico. El porciento de pacientes egresados vivos fue superior al de los fallecidos, con el mayor índice de supervivencia en los pacientes con nutrición enteral y aquellos con estadía hospitalaria de 1 a 7 días. La adecuada evaluación nutricional del paciente ingresado en cuidados críticos disminuye la morbimortalidad.

RECOMENDACIONES
Incentivar al personal médico y paramédico a profundizar en el estudio de la evaluación nutricional del paciente crítico; capacitar al personal médico y enfermero, así como a los estudiantes de las carreras de Medicina y Enfermería que laboran en el Hospital, para la confección de historias clínicas con una adecuada evaluación nutricional del paciente, lo que posibilitará la prevención y manejo efectivo de las diferentes enfermedades y sus complicaciones.

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Recibido: 29 de abril de 2015
Aprobado: 17 de noviembre de 2015

Dr. Duniesky Miguel Tejidor Bello
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