Publicación Trimestral de la Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila                          Editorial Ciencias Médicas
	REVISTA MÉDICA ELECTRÓNICA DE CIEGO DE ÁVILA	2020;26(3):e1132 ISSN: 1029-3035 RNPS: 1821

Artículo original

Modelo de probabilidad de muerte por peritonitis secundaria

Probability model of death from secondary peritonitis

Reinaldo Elias-Sierra^1* http://orcid.org/0000-0003-4909-168X
Max Santiago Bordelois-Abdo² https://orcid.org/0000-0002-8730-0772
Tania Choo-Ubals³ http://orcid.org/0000-0003-0439-0045
Karla Sucet Elias-Armas⁴ https://orcid.org/0000-0002-7159-3072

¹Doctor en Ciencias Pedagógicas. Máster en Urgencias Médicas y en Ciencias de la Educación Superior. Especialista de Primer y Segundo Grados en Cardiología. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Titular. Investigador Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo. Hospital “Dr. Agostinho Neto”. Guantánamo, Cuba.
²Máster en Urgencias Médicas. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo. Hospital “Dr. Agostinho Neto”. Guantánamo, Cuba.
³Máster en Urgencias Médicas. Especialista de Primer y Segundo Grados en Anestesiología y Reanimación. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo. Hospital “Dr. Agostinho Neto”, Guantánamo.
⁴Doctor en Medicina. Residente de primer año en Medicina General Integral. Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo. Policlínico “Gilberto Isalgué González”. Guantánamo, Cuba.

*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: relias@infomed.sld.cu

RESUMEN
Introducción: las peritonitis secundarias son frecuentes y tienen una alta letalidad.
Objetivo: corroborar el valor práctico del modelo de probabilidad de muerte por peritonitis secundaria, previamente validado por especialistas.
Métodos: se realizó un estudio epidemiológico de riesgo de tipo cohorte prospectiva en cuatro etapas en el Hospital “Dr. Agostinho Netoˮ, en los años 2016 y 2017. La población quedó conformada por todos los pacientes con peritonitis secundaria, agrupados según egresaron fallecidos (casos n =18) o vivos (controles n =58). Se precisaron las variables más relacionadas con la probabilidad de que el paciente falleciera. Se calculó el riesgo absoluto de cada variable. El modelo diseñado se validó en talleres con especialistas y, posteriormente, se aplicó en la práctica asistencial. Se cumplieron los preceptos éticos.
Resultados: el riesgo absoluto de las variables más asociadas al pronóstico de morir fueron: fallo multiorgánico (17,8 %), fluido peritoneal fecaloideo (7,8 %) y choque séptico (7,3 %). La totalidad de especialistas (100,0 %) evaluaron el modelo como adecuado, y su aplicación corroboró su nivel de precisión en cuanto a la sensibilidad (92,8 % IC 95,0 % 75,0-100,0 p <0,01) y especificidad (98,8 % IC 95,0 % 77,8-100,0 p <0,001).
Conclusiones: se corroboró el valor práctico del modelo de probabilidad de muerte por peritonitis secundaria diseñado, previa validación de su pertinencia científico-metodológica por los especialistas.
Palabras clave: PERITONITIS/epidemiología; PERITONITIS/mortalidad; PRONÓSTICO; MODELOS ESTADÍSTICOS.

ABSTRACT
Introduction: secondary peritonitis are frequent and have a high lethality.
Objective: to corroborate the practical value of the probability model of death from secondary peritonitis, previously validated by specialists.
Methods: a prospective cohort-type epidemiological risk study was carried out in four stages at the Hospital “Dr. Agostinho Netoˮ, in 2016 and 2017. The population was made up of all patients with secondary peritonitis, grouped according to whether they were discharged dead (cases n =18) or alive (controls n =58). The variables most related to the probability that the patient died were specified. The absolute risk of each variable was calculated. The designed model was validated in workshops with specialists and, later, applied in healthcare practice. The ethical precepts were fulfilled.
Results: the absolute risk of the variables most associated with the prognosis of dying were: multi-organ failure (17,8 %), fecaloid peritoneal fluid (7,8 %) and septic shock (7,3 %). All specialists (100,0 %) evaluated the model as adequate, and its application corroborated its level of precision in terms of sensitivity (92,8 % CI 95,0 % 75,0-100,0 p <0,01) and specificity (98,8 % CI 95,0 % 77,8-100.0 p <0,001).
Conclusions: the practical value of the model of probability of death due to secondary peritonitis designed was corroborated, previous validation of its scientific-methodological relevance by specialists.
Keywords: PERITONITIS/epidemiology; PERITONITIS/mortality; PROGNOSIS; MODELS, STATISTICAL.

Recibido: 14/06/2018
Aprobado: 02/07/2020

INTRODUCCIÓN

La peritonitis se define como la inflamación localizada o difusa de la membrana peritoneal, derivada de una respuesta inflamatoria local o sistémica, que puede provocar fallo multiorgánico y llevar al paciente a la muerte,^(1,2) de ahí su importancia como problema de salud a escala mundial. Esta enfermedad determina aproximadamente 2,8 % de las operaciones urgentes, y se diagnostica en uno de cada 40 pacientes graves.^(3,4)

La mortalidad por peritonitis oscila entre 8,0 % y 60,0 %, a pesar de la prescripción adecuada de fármacos antimicrobianos e inmunomoduladores, y del empleo de estrategias quirúrgicas novedosas como el lavado peritoneal continuo (a través de la técnica de abdomen abierto) y la relaparotomía.^(5,6) En Cuba^(7,8) la mortalidad por esta causa fluctúa entre 19,0 % y 55,0 %, por lo que se considera un problema actual en las unidades de cuidados intensivos.

A nivel internacional,^(9,10) e incluso en Cuba,^(11,12) existen diversos estudios dirigidos a la identificación del pronóstico de mortalidad posoperatoria del paciente con peritonitis secundaria, pero sus exigencias metodológicas no siempre posibilitan su aplicación en todas las unidades de cuidados intensivos. Los autores de este estudio no han identificado, hasta la fecha, que en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital “Dr. Agostinho Netoˮ se haya realizado alguna investigación con esta finalidad.

En coherencia con ello, el objetivo de este estudio es corroborar el valor práctico del modelo de probabilidad de muerte por peritonitis secundaria, previamente validado científica y metodológicamente por especialistas y elaborado a partir de un estudio epidemiológico de riesgo del tipo cohorte prospectiva, en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital “Dr. Agostinho Netoˮ, durante el bienio 2016-2017.

MÉTODOS

Se realizó un estudio epidemiológico de riesgo de tipo cohorte prospectiva en cuatro etapas, en los pacientes egresados de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital “Dr. Agostinho Netoˮ con el diagnóstico de peritonitis aguda secundaria generalizada, durante durante el bienio 2016-2017.

En la primera etapa se identificaron los factores pronósticos que cumplieron la cualidad de ser altamente probables e incidentes en los pacientes con peritonitis aguda secundaria generalizada. En la segunda, a partir de ellos, se diseñó el modelo de probabilidad de muerte por peritonitis secundaria. En la tercera se validó el modelo por criterio de especialistas y en la cuarta, se corroboró en la práctica.

En la primera etapa, el universo del estudio se conformó con todos los pacientes egresados con peritonitis aguda secundaria generalizada (n =76) durante el año 2016, que cumplieron los criterios de inclusión en el estudio. Estos se agruparon en dos subgrupos: un grupo de egresados fallecidos (n =18) y un grupo de egresados vivos (n  =58).

Como criterios de inclusión se consideraron que el paciente tuviera diagnóstico de peritonitis aguda secundaria generalizada y que diera su consentimiento para la participación en el estudio, previa información de su finalidad. En el caso de los fallecidos o pacientes no conscientes se consideró el criterio del familiar que sirvió de informante durante su atención médica.

La fase de construcción del modelo de probabilidad de muerte por peritonitis aguda secundaria generalizada (segunda etapa) estuvo dirigida a: la selección de las variables que conformarían el modelo; la precisión de las variables relacionadas con la mortalidad por peritonitis aguda secundaria generalizada; y la búsqueda de los pesos o ponderaciones que debería llevar cada variable. De forma intencional las variables fueron dicotómicas (expuesto o no expuesto a determinada variable). Se evaluó la asociación de estas y la probabilidad del paciente de fallecer.

Se calculó, con el programa SPSS versión 10.0, el riesgo absoluto (RA) de las variables más frecuentes y las más relacionadas con la probabilidad de que el paciente falleciera por peritonitis aguda secundaria generalizada.

Se estudiaron las siguientes variables: cualidades del paciente (edad, sexo, estado nutricional, comorbilidad, estado físico, riesgo quirúrgico, signos vitales, estado al egreso, hábitos tóxicos); factores específicos de la peritonitis aguda secundaria generalizada (manifestaciones clínicas, origen anatómico, tiempo de evolución, tipo de fluido peritoneal, causa de la peritonitis, complicaciones, exámenes complementarios), y factores terapéuticos aplicados (tratamientos médico y quirúrgico aplicados al paciente).

En la tercera etapa se validó el modelo diseñado mediante talleres con la participación de 18 especialistas en medicina intensiva y emergencias médicas, con 16,5±8,2 años de experiencia profesional y un coeficiente de competencia por encima de 0,7. Estos expresaron si se satisfacían los siguientes criterios: validez de presentación y contenido, de criterio (predictiva, discriminante, reproductibilidad, rendimiento, exactitud y representatividad); conveniencia; implicaciones prácticas; valor teórico y utilidad metodológica.

En la cuarta etapa, en la citada unidad de cuidados intensivos y durante el 2017, se realizó la aplicación práctica del modelo en 50 pacientes con peritonitis aguda secundaria generalizada que no formaron parte de la población investigada. Se calcularon los siguientes indicadores: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, la razón de verosimilitud positiva y negativa, y la probabilidad de morir si el modelo predijo esta posibilidad o de morir si el modelo predijo la posibilidad de sobrevivir.

Los principios bioéticos de la Declaración de Helsinki de la AMM⁽¹³⁾ fueron cumplidos a cabalidad durante el estudio. Los participantes, o en su lugar los familiares, firmaron el consentimiento informado antes de iniciar la investigación. La información utilizada fue debidamente resguardada con el anonimato del nombre y otras señas personales de los investigados y especialistas participantes.

RESULTADOS

La tabla 1 muestra que la fiebre (RR 0,95 p =0,388) y los signos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (RR 0,95 p =0,078), fueron los factores pronósticos más frecuentes en los pacientes con peritonitis aguda secundaria generalizada estudiados.

Tabla 1 – Factores pronósticos de peritonitis secundarias más frecuentes en los pacientes estudiados

Leyenda: RR: riesgo relativo; IC: intervalo de confianza.

En la tabla 2 se revela que el tiempo de evolución de las manifestaciones clínicas de más de 24 horas antes de la intervención quirúrgica (RR 6,71 p =0003), la anemia (RR 10,3 p =0,002) y el choque séptico (RR 7,2 p =0,000), fueron los factores pronósticos más asociados al riesgo de mortalidad por peritonitis aguda secundaria generalizada.

Tabla 2 – Factores pronósticos de peritonitis secundarias más asociados con el riesgo de mortalidad por esta causa

Leyenda: RR: riesgo relativo; IC: intervalo de confianza; p: significación estadística,
ASA: clasificación del riesgo anestésico según la Sociedad Americana de Anestesia (ASA por sus siglas en inglés).

Luego se identificaron los factores pronósticos que cumplieron la cualidad de ser altamente probables e incidentes. Solo ocho satisficieron esta cualidad (tabla 3). Con relación al riesgo absoluto de fallecer, los de mayor probabilidad fueron el fallo multiorgánico (0,95), hipoxemia ≤85 mm Hg o Sp02 ≤90 % (0,95), y un tiempo de evolución de las manifestaciones clínicas antes de la operación mayor o igual a 24 horas (0,89).

Tabla 3 – Intersección de los primeros cuartiles por la frecuencia, la probabilidad y el riesgo absoluto de fallecer al manifestarse alguno de los factores pronósticos de la intersección

Del procedimiento anterior se obtuvo un modelo que facilita prospectar la probabilidad de morir del paciente con peritonitis aguda secundaria generalizada. Ello se muestra en la tabla 4 y se concreta a través de la siguiente fórmula para el cálculo de esta probabilidad: P_f = (0,111 × E1) + (0,088 × E2) + (0,081 × E3) + (0,111 × E4) + (0,133 × E5) + (0,117 × E6) + (0,124 x E7) + (0,124 × E8) + (0,111 × E9), donde P_f es la probabilidad de fallecer que tuvo el paciente.

Los valores desde E1 hasta E5 serán cero si no aparece, y uno en caso de que se manifieste. Los valores desde E5 a E9 serán estimados por el médico con números entre cero y uno según tengan mayor incidencia en el paciente, donde cero implica que no hay incidencia, y uno la máxima incidencia. Mientras, los valores intermedios expresan los matices de esa incidencia.

En la aplicación del modelo, el evaluador deberá marcar la casilla que corresponda a la variable que esté presente, y sumar el peso que corresponda a cada una de las variables marcadas, para obtener la probabilidad de que el paciente fallezca.

Se asume que mientras más alta es la probabilidad –en tanto, más su valor se aproxime a uno–, mayor es el riesgo del paciente de morir por peritonitis aguda secundaria generalizada.

Tabla 4 – Modelo predictivo de mortalidad por peritonitis secundaria

Para comprender en la práctica la aplicación del modelo, la tabla 5 muestra un ejemplo; se trata de un paciente en el que la valoración del modelo conduce a los siguientes resultados: de modo que si P_f = (0,111 × 1) + (0,088 × 1) + (0,081 × 1) + (0,111 × 1) + (0,133 × 0,6) + (0,117 × 0,8) + (0,124 x 0,8) + (0,124 × 0,5) + (0,111 × 0,5) =0,7811 el paciente tiene una probabilidad alta de fallecer, equivalente a 78  %.

Tabla 5 – Ejemplo de la aplicación de la propuesta del modelo de probabilidad de muerte por peritonitis secundaria

En la tabla 6 se muestra que el grado de conformidad de los especialistas con el modelo fue satisfactorio pues 100,0 % de ellos calificaron en la categoría adecuado todos los indicadores seleccionados para la evaluación del modelo.

Tabla 6 – Evaluación del modelo por los especialistas

Leyenda: categorías: adecuado (A), parcialmente adecuado (PA) y poco adecuado (PoA).

La aplicación del modelo en 50 pacientes permitió corroborar su nivel de precisión acerca de la probabilidad de morir del paciente con peritonitis aguda secundaria generalizada, pues se obtuvieron los siguientes resultados:

Sensibilidad (92,8 % IC 95,0 % 75,0-100,0 p <0,01).

Especificidad (98,8 % IC 95,0 % 77,8-100,0 p <0,001).

Valor predictivo positivo (95,7 % IC  95,0% 76,2-100,0), y negativo (93,3 % IC 95,0 % 76,3-100,0).

Razón de verosimilitud positiva (6,87 IC 95,0 % 2,4-18,9), y negativa (0,16 IC 95,0 % 0,1-0,4).

Probabilidad de morir si el modelo predice esta posibilidad (91,9 %), o si el modelo predice la posibilidad de sobrevivir (9,0 %).

A partir de estos resultados se estableció que el modelo propuesto es sensible, pero sobre todo muy específico, para predecir la probabilidad de morir del paciente con peritonitis aguda secundaria generalizada.

DISCUSIÓN

En la literatura científica se reconoce que la incidencia de peritonitis aguda secundaria generalizada ha aumentado en los últimos años.^(14,15) Esto se puede justificar por el incremento de la población senil, de sus comorbilidades y el uso de opciones terapéuticas que permiten mantener la vida, la duración de los procedimientos quirúrgicos y la realización de intervenciones quirúrgicas de control de daños.

Muchos investigadores muestran interés por la determinación del pronóstico de un enfermo, por lo cual la búsqueda de nuevas vías para la estratificación del riesgo de muerte por peritonitis aguda secundaria generalizada es un tema pertinente.^(16,17) Para ello, se desarrollan diversos sistemas de predicción que, unidos al juicio clínico, integran el quehacer profesional del médico; no obstante, el valor predictivo de las diferentes escalas e índices es controversial.

Se considera que la edad, los niveles séricos de lactato, la acidosis, el exceso de base y el compromiso de múltiples órganos son factores pronósticos muy importantes.^(14,18) La presencia de más de una de las variables mencionadas se conoce como acumulación de riesgo, y permitiría identificar a pacientes con mayores riesgos de complicaciones o muerte, lo cual hace pertinente el uso de escales e índices pronósticos.

Entre los sistemas de valoración del estado de gravedad del paciente quirúrgico crítico, se encuentran el Therapeutic Intervention Scoring System (TISS), el Simplified Acute Physiologic Score (SAPASG), el modelo de probabilidad de mortalidad (MPM) y el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE).⁽¹⁹⁾ En las peritonitis particularmente, se han validado varios índices pronósticos. Sin embargo, algunos autores aseveran que sólo el Multi Organ Failure (MOF) y el Mannheim Peritonitis Index son específicos para los pacientes que las presentan.⁽²⁰⁾

Los factores pronósticos de la mortalidad por peritonitis aguda secundaria generalizada en el contexto de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital “Dr. Agostinho Neto” son similares a lo que refrendan otros investigadores.^(19,20) En general, la identificación de muchas de las variables de mayor valor predictivo entraña exigencias técnicas y estructurales complejas, que no suelen estar disponibles en un hospital tipo III. Esto requiere el desarrollo de instrumentos pertinentes para hospitales de este tipo, entre los que se incluye el que sirvió de escenario al presente estudio; razón que motivó su realización.

La totalidad de los especialistas consideró la conveniencia del modelo en cuanto a su utilidad para valorar el pronóstico del paciente con peritonitis aguda secundaria generalizada, y sus posibilidades de aplicación en la práctica clínica. Esto último facilitaría además su reajuste, y podría someterse a validación en otras unidades de cuidados intensivos. De esta forma, contribuye a resolver un problema de la práctica médica social.

El modelo diseñado dinamiza la evaluación del paciente con peritonitis aguda secundaria generalizada, demostración tangible de su viabilidad como instrumento científico metodológico. También representa una herramienta para el sistema de vigilancia clínica y epidemiológica, con la finalidad de trazar estrategias que minimicen el daño individual y social (la mortalidad por esta causa). Contribuye a elevar la percepción del riesgo por el profesional de asistencia y a la indagación de peligros potenciales en la evolución del paciente y, de cierta manera, facilita una aproximación a la estratificación del riesgo de morir de los pacientes, y a la medición de sus necesidades de atención como grupo vulnerable.

Los resultados que se derivan de la implementación de este modelo permiten un análisis prospectivo de la evolución clínica del paciente con peritonitis aguda secundaria generalizada, y posibilitan una reflexión valorativa de su manejo. Sirve de base para argumentar la toma de decisiones por el colectivo médico, encaminadas a la restauración de la salud del paciente.

En este estudio no fue posible evaluar la viabilidad de la escala en un mayor número de pacientes, y no se estableció la variabilidad de los resultados de su aplicación de un día a otro, o un intervalo de tiempo para su aplicación secuencial durante la estadía hospitalaria, aspectos que constituyeron limitaciones de la investigación.

CONCLUSIONES

Se corroboró el valor práctico del modelo de probabilidad de muerte por peritonitis aguda secundaria diseñado. Con talleres de especialistas, previos a su aplicación, se constató su pertinencia científico-metodológica. La identificación de los factores relacionados con la mortalidad por peritonitis aguda secundaria generalizada posibilitó la elaboración de una escala de probabilidades de muerte por esta causa. El aporte de la investigación radica en la configuración de un instrumento metodológico útil que enriquece el trabajo asistencial de intensivistas y cirujanos, con un enfoque de alerta clínica para la vigilancia de estos enfermos y, de modo particular, para la evaluación de su riesgo de muerte.

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Conflictos de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

Contribuciones de los autores

Reinaldo Elías-Sierra: selección del diseño del estudio, búsqueda bibliográfica, análisis e interpretación de datos, redacción, revisión crítica y aprobación de la versión final del artículo.

Max Santiago Bordelois-Abdo: búsqueda bibliográfica, redacción científica y aprobación de la versión final del artículo.

Tania Choo-Ubals: búsqueda bibliográfica, redacción científica y aprobación de la versión final del artículo.

Karla Sucet Elías-Armas: búsqueda bibliográfica, redacción científica y aprobación de la versión final del artículo.

Financiación

Hospital “Dr. Agostinho Netoˮ.